PRESENTASI KASUS
Disusun Oleh:
Naili Rahmi
0807101010050
Pembimbing:
dr. Teuku Zulfikar, Sp. P
BAGIAN/SMF PULMONOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2014
KATA PENGANTAR
Penulis
DAFTAR ISI
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................37
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Pendahuluan
Bronkus, jaringan ikat paru dan pleura visceralis menerima darah dari arteri
bronchial yang merupakan cabang dari aorta descendens. Vena bronchiales (yang
berhubungan dengan vena pulmonales) mengalirkan darahnya kevena azigos dan
vena hemiazigos4,5.
Alveoli menerima darah terdeoksigenasi dari cabang-cabang terminal arteri
pulmonalis.darah yang teroksigenasi meninggalkan kapiler-kapiler alveoli masuk
kecabang-cabang vena pulmonalis yang mengikuti jaringan ikat septa
intersegmentalis keradix pulmonalis4,5.
1. Sirkulasi bronkial :
a. nutrisi pada paru dan saluran napas
b. tekanan pembuluh darah sistemik
c. cenderung terjadi perdarahan lebih hebat
2. Sirkulasi pulmonar
a. mengatur pertukaran gas
b. tekanan rendah
2.2 Definisi
Batuk darah adalah ekspektorasi darah atau dahak yang berdarah, berasal
dari saluran nafas di bawah pita suara. Sinonim batuk darah ialah hemoptoe atau
hemoptisis.4Batuk darah lebih sering merupakan tanda atau gejala dari penyakit
yang mendasari sehingga etiologinya harus dicari melalui pemeriksaan yang
seksama.5
Hemoptisis merupakan salah satu bentuk kegawatan paru yang paling
sering terjadi diantara bentuk-bentuk klinis lainnya. Tingkat kegawatan dari
hemoptisis ditentukan oleh 3 faktor:
a. Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah di dalam saluran
pernapasan. Terjadinya asfiksia ini tidak tergantung pada jumlah perdarahan
yang terjadi, akan tetapi ditentukan oleh reflek batuk yang berkurang atau
terjadinya efek psikis dimana pasien takut dengan perdarahan yang terjadi.
b. Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptisis dapat
menimbulkan renjatan hipovolemik (hypovolemic shock). Bila perdarahan yang
terjadi cukup banyak, maka hemoptisis tersebut digolongkan ke dalam
hemoptisis masif walaupun terdapat beberapa kriteria, antara lain:
1) Kriteria Yeoh (1965) menetapkan bahwa hemoptisis masif terjadi apabila
jumlah perdarahan yang terjadi adalah sebesar 200 cc/24 jam.
2) Kriteria Sdeo (1976) menetapkan bahwa hemoptisis masif terjadi apabila
jumlah perdarahan yang terjadi lebih dari 600 cc/24 jam.
c. Adanya pneumonia aspirasi, yaitu suatu infeksi yang terjadi beberapa jam atau
beberapa hari setelah perdarahan. Keadaan ini merupakan keadaan yang gawat,
oleh karena baik bagian jalan napas maupun bagian fungsionil paru tidak dapat
berfungsi sebagaimana mestinya akibat terjadinya obstruksi total.6
2.3 Etiologi
2.4 Patofisiologi
2.5 Klasifikasi
2. Pemeriksaan fisik7,8
Untuk mengetahui perkiraan penyebab.
a. Panas merupakan tanda adanya peradangan.
b. Auskultasi :
1) Kemungkinan menonjolkan lokasi.
2) Ronchi menetap, whezing lokal, kemungkinan penyumbatan oleh : Ca,
bekuan darah.
c. Friction Rub : emboli paru atau infark paru
d. Clubbing finger : memberikan petunjuk kemungkinan keganasan
intratorakal dan supurasi intratorakal (abses paru, bronkiektasis).
3. Pemeriksaan penunjang
a. Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderitahemoptisis masif. Gambaran opasitas dapat menunjukkan
tempatperdarahannya.2 Pemeriksan foto thoraks merupakan salah satu
komponen penting dalam pemeriksaan untuk mengetahui penyebab
perdarahan terutama kelainan parenkim paru, misalnya pemeriksaan
dengan kaviti, tumor, infiltrat dan atelektasis. Perdarahan intra-alveolar
menimbulkan pola infiltrat retikulonedular. Namun demikian gambaran
foto thoraks bisa normal ataupun tidak informatif.12
b. Pemeriksaanbronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis, sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto
toraks.4
c. Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak
langsung).4 Pemeriksaan sputum yang dapat dilakukan adalah untuk
pemeriksaan bakteri pewarnaan gram, basil tahan asam (BTA).
Pemeriksaan dahak sitologi dilakukan apabila penderita berusia >40 tahun
dan perokok. Biakan kuman juga dapat dilakukan terutama untuk BTA dan
jamur.12
d. Laboratorium11
a. Pemeriksaan darah tepi lengkap
i. Peningkatan Hb dan Ht kehilangan darah yang akut
ii. Leukosit meningkat infeksi
iii. Trombositopenia koagulopati
iv. Trombositosis kanker paru
b. CT dan BT; PT dan APTT jika dicurigai adanya koagulopati atau pasien
menerima warfarain/heparin
c. Analisa gas darah arterial harus diukur jika pasien sesak yang jelas dan
sianosis.
e. Pemeriksaan bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar, supaya tidak terjadi
penyumbatan. Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti, karena
dengan demikian sumber perdarahan dapat diketahui.2,4
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah : 2
1) Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
2) Batuk darah yang berulang
3) Batuk darah masif : sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan
diagnosis, lokasiperdarahan, maupun persiapan operasi, namun waktu
yang tepat untukmelakukannya merupakan pendapat yang masih
kontroversial, mengingatbahwa selama masa perdarahan, bronkoskopi
akan menimbulkan batuk yanglebih impulsif, sehingga dapat memperhebat
perdarahan disampingmemperburuk fungsi pernapasan. Lavase dengan
bronkoskop fiberoptik dapatmenilai bronkoskopi merupakan hal yang
mutlak untuk menentukan lokasiperdarahan.2
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior, bronkoskop
serat optikjauh lebih unggul, sedangkan bronkoskop metal sangat
bermanfaat dalammembersihkan jalan napas dari bekuan darah serta
mengambil benda asing,disamping itu dapat melakukan penamponan
dengan balon khusus di tempatterjadinya perdarahan.2
2.8 Penatalaksanaan
2.9 Komplikasi
2.10 Prognosis
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. Jailani
Umur : 47 Tahun
Tgl Lahir : 04 Desember 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa lambaroe, Kecamatan Ingin Jaya, Aceh Besar.
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Perkawinan : Kawin
Jaminan : JKRA
No CM : 99-17-10
Tgl Masuk : 24 Februari 2014
Tgl Pemeriksaan : 27 Februari 2014
II. Anamnesis
Keluhan Utama:
Batuk darah
Keluhan Tambahan:
Sesak
Kulit
Warna : sawo matang
Turgor : cepat kembali
Parut cacar : negatif
Cyanosis : negatif
Icterus : negatif
Oedema : negatif
Anemia : negatif
Kepala
Rambut : hitam, sukar dicabut
Wajah : simetris, oedema (-), deformitas (-)
Mata : conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-),
refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor,3 mm/ 3 mm
Telinga : serumen (-/-)
Hidung : sekret (-/-)
Mulut
Bibir : simetris, bibir pucat (-), mukosa kering (-), sianosis (-)
Lidah : tremor (-), hiperemis (-), beslag (-)
Tonsil : hiperemis (-/-), T1/T1
Faring : hiperemis (-)
Leher
Inspeksi : simetris, retraksi (-), penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi : TVJR-2cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax
Inspeksi
Statis : simetris, bentuk normochest.
Dinamis : pernafasan abdominotorakal, retraksi suprasternal (-),
retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-)
Paru
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Kanan Kiri
Depan Fremitus N Fremitus N
Simetris Simetris
Belakang Fremitus N Fremitus N
Simetris Simetris
Perkusi : Kanan Kiri
Depan Sonor Sonor
Belakang Sonor Sonor
Auskultasi : Kanan Kiri
Depan Vesikular (+) Vesikular (+)
Rhonki (+) Rhonki (+)
Wheezing (-) Wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi : perut tampak cekung (-), simetris, distensi (-),
vena kolateral (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), defans muscular (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), tapping pain (-)
Auskultasi : peristaltik 3x/menit, kesan normal
Genitalia
Kondisi dalam batas normal
Anus
Dalam batas normal
Trunkus Posterior
Tulang Belakang : Bentuk simetris
Bokong : Dalam batas normal
Kelenjar Limfe
Pembesaran KGB: negatif
Status Psikiatri
Sikap dan tingkah laku : sulit dinilai
Persepsi dan pola pikir : sulit dinilai
STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4 M6 V5
Pupil : isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mm
Reflek Cahaya : langsung (+/+), tidak langsung (+/+)
Tanda Rangsang Meningeal (TRM) : negatif
Tanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) : negatif
Nervus Cranialis
Kelompok Optik Kanan Kiri
Nervus II (visual)
- Visus Normal Normal
- Lapangan pandang Normal Normal
- Melihat warna Normal Normal
Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)
- Membuka Mulut : dalam batas normal
- Menggigit dan mengunyah : dalam batas normal
Kelompok Sensoris
Nervus I (fungsi penciuman) : dalam batas normal
Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : dalam batas normal
Nervus VII (fungsi pengecapan) : dalam batas normal
Nervus VIII (fungsi pendengaran) : kesan normal
Badan
Motorik
- Gerakan Respirasi : abdominotorakal
- Gerakan Columna Vertebralis : simetris
- Bentuk Columna Vertebralis : kesan simetris
Sensibilitas
- Rasa Suhu : dalam batas normal
- Rasa nyeri : dalam batas normal
- Rasa Raba : dalam batas normal
Sensibilitas
- Rasa Suhu : dalam batas normal
- Rasa nyeri : dalam batas normal
- Rasa Raba : dalam batas normal
Fungsi Vegetatif
- Miksi : inkontinensia urin (-)
- Defekasi : inkontinensia alvi (-)
IV. RESUME
Pasien datang dengan keluhan batuk darah sejak 5 hari yang lalu. Awalnya
batuk berdarah yang berupa darah segar, dikeluarkan sebanyak 1 gelas. Kemudian
pasien di bawa ke IGD dan diberikan penanganan awal. Setelah membaik, pasien
diizinkan pulang. Keesokan paginya, pasien kembali mengeluh batuk darah
disertai sesak nafas dan darah yang dibatukkan tidak sebanyak sebelumnya. Sesak
nafas dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 minggu
terakhir. Sebelumnya, pasien pernah mengalami batuk berdahak yang dirasakan
sejak tahun 2008 dan kontrol ke RS Meuraxa. Saat itu pasien telah diberikan OAT.
Akan tetapi, setelah pemakaian OAT selama 1 bulan lebih, pasien mengeluh pedih
dan terasa seperti ada luka di tenggorokan. Sejak saat itu, pasien menghentikan
pemakaian OAT dan hanya kontrol jika terdapat keluhan. Saat kontrol, pasien
biasanya diberikan Theophyline, Cetirizine dan Paracetamol. Pasien biasanya
kontrol sebanyak 2 minggu sekali dan merasa mengalami perbaikan setelah
minum obat. Akan tetapi, dalam 1 tahun terakhir, keluhan yang dirasakan semakin
memberat dan akhirnya pasien mengalami batuk darah.
Pasien sebelumnya (5 tahun yang lalu) pernah mengalami batuk berdahak
dan kontrol ke poli paru RS Meuraxa dengan diagnosa TB paru dan telah
diberikan OAT. Akan tetapi, pasien mengalami keluhan setelah meminum obat
tersebut dan akhirnya menghentikan pemakaian.
Pasien juga mengaku pada tahun 2002, pasien pernah dirawat di RS
selama 1 bulan akibat pemakaian narkoba sebanyak 1 ons.Pasien menyangkal
bahwa ada anggota keluarga lain maupun tetangga yang mengalami hal yang sama
dengan yang pasien rasakan. Pasien mengaku mengonsumsi banyak obat. Riwayat
penggunaan OAT selama 1 bulan ½, pada saat kontrol juga pasien sering
diberikan theophyline, cetirizine, paracetamol dan juga narkoba.
Pasien mengaku mengonsumsi rokok sejak berusia 20 tahun dan biasanya
menghabiskan sebanyak 1-2 bungkus perhari. Dalam beberapa tahun terakhir
pasien mengurangi jumlah rokok yang dikonsumsi menjadi 6-10 batang per hari.
Pasien juga pernah menggunakan narkoba sebanyak 1 ons pada tahun 2002.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sedikit lemah dengan
kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5. Vital signTD: 110/70 mmHg, N: 72
x/menit, RR: 22 x/menit, T: 36,50C. Pemeriksaan thoraks: simetris, stem fremitus
kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-/-), sonor (+/+), ves (+/+), wh (-/-), rh (+/+).
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah lengkap (24 Februari 2014):
Hb : 14,2 Eritrosit : 4,9 x 10 3
Ht : 43 Bleeding Time : 3 menit
Leukosit : 7,1 x 10 3 Clotting Time : 9 menit
Trombosit : 130 x 10 3 Kreatinin darah : 1,5
Ureum darah : 43 Kalium : 4,2
Gula darah sewaktu : 128 Cl : 106
Natrium : 144
Hasil pemeriksaan :
Cor : Besar dan betuk normal
Pulmo : Tampak fibroinfiltrat di suprahiller kanan kiri, hillus kanan kiri tertarik ke
atas.
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Tampak penebalan pleura kiri atas
Trachea deviasi ke kiri
ICS kiri atas tampak menyempit
Kesimpulan :
TB paru dengan schwarte kiri atas
IX. Terapi
- Tirah baring
- Diet MB
- IVFD Nacl 0,9% : clinimix (2:1)
- Inj Kalnex 1 amp/ 8 jam
- Inj Vit K 1 amp/8 jam
- Inj Ca glukonas 1 amp (k/p)
- Inj Metilprednisolon 1 amp (ekstra)
- Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Sohobion tab 1x1
X. Prognosis
a) Quo ad vitam: Dubia ad bonam
b) Quo ad functionam: Dubia ad malam
c) Quo ad sanactionam: Dubia ad malam
DAFTAR PUSTAKA
3. Swanson KL, Johnson CM, Prakash UB, McKusick MA, Andrews JC,
Stanson AW.Bronchial artery embolization, experience with 54 patients.
Chest 2002; 121: 789-95.
8. Ward JPT, Ward J, Leach RM, Wiener CM. Tuberkulosis paru dalam buku at a
glance Sistem respirasi. Jakarta: Erlangga; 2008.hal.80-81.
9. Snell, SS. Thorak dalam buku anatomi klinik. Jakarta: EGC; 2009.Hal : 94-95
10. Eddy, JB. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit
Care Med 2010; 28(5):1642-7
12. Kosasih A., Susanto AD., Pakki TR., Martini T., Diagnosis dan tatalaksana
kegawatdaruratan paru dalam praktek sehari-hari, Jakarta : Sagung Seto, 2008.
Hal 1-15.