Bekasi,

Kepada YTH.
Nomor : KEPALA DINAS KESEHATAN
Lampiran :- KABUPATEN BEKASI
Perihal : Permohonan Izin Apotik di -
BEKASI

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotik dengan data
data sebagai berikut :

1. Nama Pemohon :
Alamat :

2. Nama Apotik :
Alamat :

3. Dengan menggunakan sarana

Nama Pemilik :
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan (Materai 6000)

2. Surat Pernyataan Kesanggupan dari Apoteker Penanggungjawab Pelaksana Harian dari
Apoteker (meterai 6000)
3. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik dan Asisten Apoteker bahwa tidak
bekerja tetap pada Perusahaan Lain dan Tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di
Apotik Lainnya. (meterai 6000)
4. Foto copy STRA Apoteker , STRTTK Asisten Apoteker
5. Foto copy Ijazah Apoteker dan Asisten Apoteker
6. Foto copy Surat Sumpah Apoteker
7. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Pelaksana Harian dari Asisten Apoteker
(meterai 6000)
8. Surat Izin Atasan bagi Apoteker dan Asisten Apoteker Anggota TNI, Polri dan PNS
9. Foto Copy KTP Apoteker , Asisten Apoteker dan Pemilik Sarana Apotik
10. Denah Bangunan Calon Apotik beserta ukuran bangunannya
11. Peta Lokasi Calon Apotik
12. Surat Keterangan bangunan calon Apotik ( milik sendiri, sewa & kontrak )
13. Akte Perjanjian Kerjasama antara Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik Sarana
Apotik dari Notaris
14. Daftar Asisten Apoteker minimal 1 orang dengan mencantumkan nama, alamat dan
tanggal lulus.
15. Jadwal Kerja Apotik
16. Surat Pernyataan dari Pemilik Sarana Apotik bahwa tidak pernah terlibat pelanggaran
Peraturan dan Perundang-undangan dibidang obat-obatan
17. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) dari Kecamatan wilayah setempat.
18. Surat Rekomendasi Puskesmas wilayah setempat
19. Surat Rekomendasi IAI Cabang Bekasi
20. Map warna Kuning 1 (satu) buah
21. Daftar terperinci perlengkapan Apotik
22. Cap/Stempel Apotik
 Demikian atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih

Bekasi,
Pemohon
(APA)
Meterai 6000

Meterai 6000

SURAT KESANGGUPAN BEKERJA

SEBAGAI APOTEKER

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : ..........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

Nomor STRA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia sebagai Apoteker Pengelola

Apotik ...........................................................................................................................
Dengan
Alamat.....................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai syarat permohonan Surat Izin Apotik.

Bekasi,

Yang membuat pernyataan

Meterai 6000

................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : ........................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

.......................................................................................................

Nomor STRA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bekerja pada usaha farmasi lain dan tidak sedang
bekerja pada Apotik Lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai syarat permohonan Surat Izin Apotik.

Bekasi,

Yang membuat pernyataan

(APA)
 Meterai 6000

..............................................

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................

..................................................................................................................
Dengan ini menyatakan sanggup menjadi Asisten Apoteker Pelaksanan Harian pada
Apotik :

Nama Apotik : .................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................

....................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab.

\
Bekasi,
Yang membuat pernyataan
(Asisten Apoteker )

Meterai 6000

.................................................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................

..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Apoteker Pelaksana Harian Apotik tidak
bekerja pada usaha farmasi dan tidak sedang bekerja pada Apotik lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab.

\
Bekasi,
Yang membuat pernyataan
(APA)

Meterai 6000

................................................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Akmar M, S.Si.,Apt

Tempat/Tgl.Lahir : Apala, 3 September 1975

Alamat : Jl.Imam Bonjol No.61 Kota Gorontalo

Demikian ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran Peraturan dan
Perundang-undangan dibidang farmasi.

Demikian suurat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Gorontalo, 7 Maret 2018

Yang membuat pernyataan
(PSA)

Meteri 6000

Muhammad Akmar M, S.Si.,Apt

 DENAH LOKASI

NAMA APOTIK :
ALAMAT & NO. TELP. :
 Bekasi,

Pemohon
(APA)

....................................................

DENAH BANGUNAN
Berikut Ukurannya

NAMA APOTIK :
ALAMAT & NO. TELP. :
 Bekasi,

Pemohon
(APA)

............................................................

DAFTAR KETENAGAAN APOTIK

Apoteker Pengelola Apotik : orang

Asisten Apoteker : orang

Tenaga Administrasi/lainnya : orang

DAFTAR JADWAL APOTIK

Apotik buka selama hari kerja. Hari libur dan hari besar lainnya : Tutup

Apoteker Pengelola Apotik : orang

Shift 1 Jam 8 .00 s /d Jam 15.00

Shift 2 Jam 15.00 s/d Jam 21.00

Asisten Apoteker : orang

Shift 1 Jam 8 .00 s /d Jam 15.00

Shift 2 Jam 15.00 s/d Jam 21.00

Tenaga Administrasi/lainnya : orang

Shift 1 Jam 8 .00 s /d Jam 15.00

Shift 2 Jam 15.00 s/d Jam 21

Bekasi,
Pemohon
(APA)

............................................................
DAFTAR WAJIB KELENGKAPAN PENDIRIAN APOTIK :

1. Sumber air, penerangan, ventilasi, sanitasi

2. Papan Nama 60 Cm x 40 Cm : tinggi huruf 5 cm, tebal huruf 5 cm
3. Pemadam Kebakaran : minimal 1 (satu) unit
4. Timbangan miligram dengan anak timbangannya yang sudah DITERA
5. Timbangan gram dengan anak timbangannya yang sudah DITERA
6. Lemari dan Rak untuk menyimpan obat
7. Bagi Apotik yang buka 24 jam harus memiliki Jenset
8. Lemari Pendingin/Kulkas
9. Lemari Narkotika & Psikotropika
10. Etiket Obat
11. Wadah Pengemas dan pembungkus untuk penyerahan Obat
12. Blangko Pesanan Obat
13. Blangko Stock Obat
14. Blangko Salinan Resep
15. Blangko Faktur dan Blangko Nota Penjualan
16. Buku Pencatatan Narkotika
17. Buku Pesanan Narkotika
18. Form Laporan Obat Narkotika
19. Buku Farmakope,ISO/MIMMS
20. Kumpulan Peraturan Per-undang2an Apotik
21. Cap/Stempel Apotik
. Bekasi,
Kepada YTH.
Nomor : KEPALA DINAS KESEHATAN
Lampiran :- KABUPATEN BEKASI
Perihal : Permohonan Perpanjangan di -
Izin Apotik BEKASI

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk perpanjangan izin Apotik dengan data
data sebagai berikut :

1. Nama Pemohon :
Alamat :

2. Nama Apotik :
Alamat :

3. Dengan menggunakan sarana

Nama Pemilik :
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Membawa SIPA Asli dan SIA Asli
2. Surat Pernyataan Kesanggupan dari Apoteker Penanggungjawab Pelaksana Harian dari
Apoteker (meterai 6000)
3. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik dan Asisten Apoteker bahwa tidak
bekerja tetap pada Perusahaan Lain dan Tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di
Apotik Lainnya. (meterai 6000)
4. Foto copy STRA Apoteker , STRTTK Asisten Apoteker
5. Foto copy Ijazah Apoteker dan Asisten Apoteker
6. Foto copy Surat Sumpah Apoteker
7. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Pelaksana Harian dari Asisten Apoteker
(meterai 6000)
8. Jumlah Asisten Apoteker minimal 1 ( satu ) orang
9. Surat Izin Atasan bagi Apoteker dan Asisten Apoteker Anggota TNI, Polri dan PNS
10. Foto Copy KTP Apoteker , Asisten Apoteker dan Pemilik Sarana Apotik
11. Denah Bangunan Calon Apotik beserta ukuran bangunannya
12. Peta Lokasi Calon Apotik
13. Surat Keterangan bangunan calon Apotik ( milik sendiri, sewa & kontrak )
14. Akte Perjanjian Kerjasama antara Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik Sarana
Apotik dari Notaris
15. Daftar Ketenagaan Apotik
16. Jadwal Kerja Apotik
17. Surat Pernyataan dari Pemilik Sarana Apotik bahwa tidak pernah terlibat pelanggaran
Peraturan dan Perundang-undangan dibidang obat-obatan
18. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) dari Kecamatan wilayah setempat.
19. Surat Rekomendasi Puskesmas wilayah setempat
20. Surat Rekomendasi IAI Cabang Bekasi
21. Map warna Kuning 1 (satu) buah
22. Cap/Stempel Apotik

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih

Bekasi,
Pemohon
(APA)
Meterai 6000

Materai 6000
.

Bekasi,
Kepada YTH.
Nomor : KEPALA DINAS KESEHATAN
Lampiran :- KABUPATEN BEKASI
Perihal : Permohonan penggantian APA di -
dan penggantian nama Apotik BEKASI

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk penggantian Apoteker Penanggung
Jawab Apotik dan penggantian Nama Apotik dengan data data sebagai berikut :

1. Nama Pemohon :
Alamat :

2. Nama Apotik lama :

Nama Apotik baru :
Alamat :

3. Dengan menggunakan sarana

Nama Pemilik :
Alamat :
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Membawa SIA Asli
2. Surat Pernyataan Kesanggupan dari Apoteker Penanggungjawab Pelaksana Harian dari
Apoteker (meterai 6000)
3. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik dan Asisten Apoteker bahwa tidak
bekerja tetap pada Perusahaan Lain dan Tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di
Apotik Lainnya. (meterai 6000)
4. Foto copy STRA Apoteker , STRTTK Asisten Apoteker
5. Foto copy Ijazah Apoteker dan Asisten Apoteker
6. Foto copy Surat Sumpah Apoteker
7. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Pelaksana Harian dari Asisten Apoteker
(meterai 6000)
8. Jumlah Asisten Apoteker minimal 1 ( satu ) orang
9. Surat Izin Atasan bagi Apoteker dan Asisten Apoteker Anggota TNI, Polri dan PNS
10. Foto Copy KTP Apoteker , Asisten Apoteker dan Pemilik Sarana Apotik
11. Denah Bangunan Calon Apotik beserta ukuran bangunannya
12. Peta Lokasi Calon Apotik
13. Surat Keterangan bangunan calon Apotik ( milik sendiri, sewa & kontrak )
14. Akte Perjanjian Kerjasama antara Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik Sarana
Apotik dari Notaris
15. Daftar Ketenagaan Apotik
16. Jadwal Kerja Apotik
17. Surat Pernyataan dari Pemilik Sarana Apotik bahwa tidak pernah terlibat pelanggaran
Peraturan dan Perundang-undangan dibidang obat-obatan
18. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) dari Kecamatan wilayah setempat.
19. Surat Rekomendasi Puskesmas wilayah setempat
20. Surat Rekomendasi IAI Cabang Bekasi
21. Map warna Kuning 1 (satu) buah
22. Cap/Stempel Apotik

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih

Bekasi,
Pemohon
(APA)
Meterai 6000

Materai 6000

Bekasi,
Kepada YTH:
Nomor : KEPALA PUSKESMAS
Lampiran :- MEKARMUKTI
Perihal : Permohonan Rekomendasi di -
Pendirian Izin Apotik BEKASI
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi pendirian izin
Apotik dengan data data sebagai berikut :

1. Nama Pemohon :
Alamat :

2. Nama Apotik :
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan Kesanggupan dari Apoteker Penanggungjawab Pelaksana Harian dari
Apoteker (meterai 6000)
2. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik dan Asisten Apoteker bahwa tidak
bekerja tetap pada Perusahaan Lain dan Tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di
Apotik Lainnya. (meterai 6000)
3. Foto copy STRA Apoteker , STRTTK Asisten Apoteker
4. Foto copy Ijazah Apoteker dan Asisten Apoteker
5. Foto copy Surat Sumpah Apoteker
6. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Pelaksana Harian dari Asisten Apoteker
(meterai 6000)
7. Jumlah Asisten Apoteker minimal 1 ( satu ) orang
8. Surat Izin Atasan bagi Apoteker dan Asisten Apoteker Anggota TNI, Polri dan PNS
9. Foto Copy KTP Apoteker , Asisten Apoteker dan Pemilik Sarana Apotik
10. Denah Bangunan Calon Apotik beserta ukuran bangunannya
11. Peta Lokasi Calon Apotik
12. Surat Keterangan bangunan calon Apotik ( milik sendiri, sewa & kontrak )
13. Akte Perjanjian Kerjasama antara Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik Sarana
Apotik dari Notaris
14. Daftar Ketenagaan Apotik
15. Jadwal Kerja Apotik
16. Surat Pernyataan dari Pemilik Sarana Apotik bahwa tidak pernah terlibat pelanggaran
Peraturan dan Perundang-undangan dibidang obat-obatan
17. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) dari Kecamatan wilayah setempat.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih

Pemilik Sarana Apotik

Meterai 6000

( Zainul Fitra)