POKJANAL KOTA SEHAT KAB.

HULU SUNGAI TENGAH 2015

FORMULIR VERIFIKASI PENYELENGGARAAN

KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2015

I. DATA UMUM

1. Propinsi : Kalimantan Selatan

2. Kabupaten/Kota : Kabupaten Hulu Sungai Tengah
3. Nama Forum : Pokjanal Kota Sehat
4. Nama ketua forum :
5. Alamat :

6. Nama Bupati : DR.H.Harun Nurasid, MM,MT

7. Alamat kantor :
8. Tatanan yang diambil :
1. Pemukiman, sarana dan prasarana umum
2. Sarana tertib lalulintas dan pelayanan transportasi
3. Industri dan perkantoran sehat
4. Pariwisata sehat
5. Ketahan pangan dan gizi
6. Kehidupan masyarakat sehat yang mandiri
7. Kehidupan sosial yang sehat
9. Jumlah Kecamatan : 11
10. Jumlah Kecamatan yang
mengikuti program :
11. Jumlah Kel/Desa : 169
12. Jumlah Kel/Desa yang
mengikuti program :

1
 POKJANAL KOTA SEHAT KAB. HULU SUNGAI TENGAH 2015

13. Penghargaan Tingkat Nasional dan Internasional terhadap kinerja Insntasi Daerah
terkait dengan Tatanan yang diterima dari 2 Tahun terakhir

PENGHARGAAN TAHUN 2013

NAMA PENGHARGAAN
NO TATANAN
NASIONAL INTERNASIONAL

PENGHARGAAN TAHUN 2014

NAMA PENGHARGAAN
NO TATANAN
NASIONAL INTERNASIONAL

II. DATA KELEMBAGAAN

NILAI
NO VARIABEL KEGIATAN SCORE BOBOT
(2.400)
A CAKUPAN PROGRAM 12
1. KABUPATEN
1. Cakupan Kecamatan yang mengikuti Program

a. Jumlah kec < 7, 100 % kec mengikuti program 100

b. Jumlah kec 7 -12, 70 % mengikuti program
c. Jumlah kec > 12, 30 % mengikuti program
d. Apabila tidak memenuhi a, b dan c 0
2. Cakupan kelurahan yang mengikuti program (dengan
bukti SK)
a. 50-100 % mengikuti program 100
b. < 50 % mengikuti program 50
Jumlah

2
 POKJANAL KOTA SEHAT KAB. HULU SUNGAI TENGAH 2015

VARIABEL KEGIATAN NILAI

NO SCORE BOBOT
(12.000)
B FORUM KABUPATEN/KOTA 20
2. 1. Sekretariat
a. Adanya kantor sekretariat dengan perabotan, papan 100
nama yang jelas, display data
b. Sekretariat dengan perabotan dan display data 75
c. Sekretariat dengan perabotan dan papan nama 50
d. Kantor sekretariat saja 25
e. Tidak ada sekretariat 0
2. Legal Aspek
a. Adanya Forum dengan SK 100
b. Adanya Forum tidak dengan SK 25
c. Tidak ada forum 0
3. Rencana kerja/kegiatan forum
a. Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja forum 100
berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 (dua) tahun
terakhir dan terdokumentasi dengan baik.
b. Ada dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan 75
dengan tatanan yg diambil 2 (dua) tahun terakhir
tetapi tidak terdokumentasi dengan baik
c. Ada dokumen rencana kegiatan tetapi tidak 50
berkaitan dengan tatanan yang diambil 2 (dua) tahun
terakhir dan terdokumentasi dengan baik
d. Ada dokumen rencana kegiatan tetapi tidak 25
berkaitan dengan tatanan yang diambil 2 (dua) tahun
terakhir tetapi tidak terdokumentasi dengan baik
e. Tidak ada dokumen rencana kegiatan 0
4. Kegiatan forum (khusus forum)
a. Adanya kegiatan/ keterlibatan forum berkaitan 100
dengan tatanan yg diambil, disertai bukti
b. Adanya kegiatan/ keterlibatan forum berkaitan 50
dengan tatanan yg diambil namun tidak disertai
bukti-bukti
c. Tidak ada kegiatan/ keterlibatan 0
5 Keaktifan anggota
a. >75 % anggota aktif (adanya bukti daftar hadir dan 100
notulen rapat )
b. 50-75 % anggota aktif 50
c. <50 % anggota aktif 25
d. Tidak sama sekali 0
6. Sumber Dana kegiatan forum
a. Adanya dukungan dana dari pemerintah dan sumber 100
lain (dengan bukti)
b. Sumber dana dari swasta/swadaya masyarakat 50
c. Sumber dana hanya dari pemerintah 25
d. Tidak ada 0
Jumlah

3
 POKJANAL KOTA SEHAT KAB. HULU SUNGAI TENGAH 2015

Nilai
NO Variabel kegiatan Score Bobot
(8.000)
C TIM PEMBINA 20
3. 1. Legal Aspek
a. Adanya Tim Pembina dengan SK 100
b. Adanya Tim Pembina tidak dengan SK
c. Tidak ada Tim Pembina
2. Keaktifan anggota
a. >75 % anggota aktif (adanya bukti daftar hadir dan 100
notulen rapat )
b. 50-75 % anggota aktif
c. <50 % anggota aktif
d. Tidak sama sekali
3. Rencana kerja/kegiatan Pembinaan
a. Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan 100
dengan tatanan yg diambil 2 (dua) tahun terakhir
dan terdokumentasi dengan baik.
b. Ada dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan
dengan tatanan yg diambil 2 (dua) tahun terakhir
tetapi tidak terdokumentasi dengan baik
c. Tidak ada dokumen
4. Pelaksanaan pembinaan
a. Adanya pembinaan ke forum secara rutin (triwulan, 100
bulan,setiap kegiatan)
b. Pembinaan dilakukan kadang-kadang per tiap
kegiatan
c. Tidak sama sekali
Jumlah 400 8.000

4
 POKJANAL KOTA SEHAT KAB. HULU SUNGAI TENGAH 2015

NO Variabel kegiatan Score Bobot Nilai

(6.000)
D FORUM KOMUNIKASI DI KECAMATAN 12
4. 1. Legal Aspek
a. Adanya Forkom dengan SK 100

b. Adanya Forkom tidak dengan SK

c. Tidak ada Forkom

2. Keaktifan anggota

a. >75 % anggota aktif (adanya bukti daftar hadir dan 100

notulen rapat )

b. 50-75 % anggota aktif

c. <50 % anggota aktif

d. Tidak sama sekali

3. Rencana kerja/kegiatan
a. Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan 100
dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir dan
terdokumentasi dengan baik
b. Ada dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan
dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir tetapi
tidak terdokumentasi dengan baik
c. Tidak ada dokumen
4. Kegiatan forkom
a. Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai tatanan yg 100
ada di kecamatan, disertai bukti-bukti
b. Adanya kegiatan/ keterlibatan, namun tidak disertai
bukti-bukti
c. Tidak ada kegiatan/ keterlibatan
5. Sumber dana kegiatan forkom
a. Adanya dukungan dana dari pemerintah dan 100
sumber lain (dengan bukti)
b. Sumber dana dari swasta/swadaya masyarakat
c. Sumber dana hanya dari pemerintah
d. Tidak ada
Jumlah 500

5
 POKJANAL KOTA SEHAT KAB. HULU SUNGAI TENGAH 2015

NO Variabel kegiatan Score Bobot Nilai

(6.000)
E POKJA DESA/KELURAHAN 12
5. 1. Legal Aspek
a. Adanya Pokja dengan SK 100
b. Adanya Pokja tidak dengan SK
c. Tidak ada Pokja
2. Keaktifan anggota
a. >75 % anggota aktif (adanya bukti daftar hadir dan 100
notulen rapat )
b. 50-75 % anggota aktif
c. <50 % anggota aktif
d. Tidak sama sekali
3. Rencana kerja/kegiatan
a. Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan 100
dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir dan
terdokumentasi dengan baik
b. Ada dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan
dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir tetapi
tidak terdokumentasi dengan baik
c. Tidak ada dokumen
4. Kegiatan Pokja
a. Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai tatanan yg 100
ada di kelurahan, disertai bukti-bukti
b. Adanya kegiatan/ keterlibatan, namun tidak disertai
bukti-bukti
c. Tidak ada kegiatan/ keterlibatan
5. Sumber dana
a. Adanya dukungan dana dari pemerintah, swasta, 100
dan masyarakat serta sumber lain (dengan bukti)
b. Sumber dana dari Pemerintah dan masyarakat
c. Sumber dana dari Pemerintah dan Swasta
d. Sumber dana dari Pemerintah
Jumlah

6
 POKJANAL KOTA SEHAT KAB. HULU SUNGAI TENGAH 2015

NO Variabel kegiatan Score Bobot Nilai

(4.000)
F KEGIATAN/INDIKATOR 8
6. 1. Keterkaitan kegiatan forum sesuai tatanan yg diambil
a. 75 – 100 % kegiatan tercapai 100

b. 50 – 75 % kegiatan tercapai
c. <50 % kegiatan tercapai
2 Pencapain kegiatan forum
a. 75 – 100 % realisasi kegiatan tercapai 100
b. 50 – 75 % realisasi kegiatan tercapai
c. <50 % realisasi kegiatan tercapai
3. Keterkaitan kegiatan pokja sesuai tatanan yg diambil
a. 75 – 100 % kegiatan tercapai 100
b. 50 – 75 % kegiatan tercapai
c. <50 % kegiatan tercapai
4 Pencapaian kegiatan pokja
a. 75 – 100 % realisasi kegiatan tercapai 100
b. 50 – 75 % realisasi kegiatan tercapai
c. <50 % realisasi kegiatan tercapai
5. Kegiatan Pemerintah/Tim Pembina (sesuai tatanan
yang diambil)
a. 75 – 100 % realisasi kegiatan tercapai 100
b. 50 – 75 % realisasi kegiatan tercapai
c. <50 % realisasi kegiatan tercapai
Jumlah

7
 POKJANAL KOTA SEHAT KAB. HULU SUNGAI TENGAH 2015

NO Variabel kegiatan Score Bobot Nilai

(4.800)
G. DUKUNGAN PEMDA 16
7. 1. Adanya Regulasi/kebijakan yang mendukung pelaksanaan
tatanan
a. Adanya Perda 100 100
b. Adanya SK Bupati/Walikota dalam bentuk surat 75
edaran Bupati/Walikota
c. Surat Edaran/Instruksi dari Kepala SKPD 50
d. Blum ada 0
2. Jumlah Regulasi yang mendukung tatanan
a. Lebih dari 5 peraturan 100 100
b. 3 s.d 5 peraturan 75
c. Kurang dari 3 peraturan 50
d. Tidak ada regulasi/peraturan 0
3. Jumlah penghargaan terkait tatanan
a. Seluruh tatanan yang diambil ada penghargaan 100 100
b. Sebagian tatanan yang diambil ada penghargaan 75
c. Hanya 1 (satu) tatanan yang mendapatkan 50
penghargaan
d. Belum pernah mendapatkan penghargaan 0
Jumlah
TOTAL NILAI

Catatan/Komentar Tim Penilai :

....................................................... 2015

TIM VERIFIKASI :

NO Nama Instansi Tandatangan

1. …………………………….. ……………………. ……………………

2. ……………………………… ……………………. ……………………

3. …………………………….. ……………………. ……………………

4. …………………………….. ……………………. ……………………

5. ……………………………… ……………………. ……………………

8
POKJANAL KOTA SEHAT KAB. HULU SUNGAI TENGAH 2015