S.

URAT PERNYATAAN

Yang bertanda iangan iii bain-ah iii: :

Nama : Wiyanti, A.Md. Keb.

Tempa! Tanggal Lahir : Tuban. 12 Maret 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : Ahli Madya Kebidanan STIKES Nahdlatul Ulama Tuban

Jabatan yang Dilamar : Bidan Terampil

Alamat Domisili : Dsn. Siman RT 04 RW 02 Desa Kasiman

Kec. Kerek Kab. Tuban, Jalva Timur

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :

yang telah
i. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadiian
pidana
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
penjara 2 {dua) tahun atau le'bih

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas perminlaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai pNS, anggota TNL?OLRI, Pegawai BUMNIBUMD atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit
TNI, anggota POLRI, dan siswa sekoiah ikatan dinas pemerintah
4. Tidak menjadi anggota atarl pengurus partai politik atau teriibat poiitik praktis
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar

6. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
(Surat Keterangan Bebas Narkotika/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat)

7. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita dan atau pria)
g. Apabila ,jitcririra rirenjadi Calon Pegawai Negeri Sipil bersedia bekerja pada uriit kerja
penempatan paling singkat selarna 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil dan tidak mengajukan pindah selama 10 tahun sejak diangkat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil

Tuban, 10 Oktober 2018

Ya:rg membuat pernyatasn

7
'J::'.
RUPIAH
'r:s'
--.r-- Wiyanti
 TLuan, I OL a orR

Lomprror-r ""b Eepoa.,

lerrhcu *- Vcrmc> \nen \a CYru( -{ th . [xcrti V.ct c.t q.
Soq'rc,.
lewr erin tct\n Yotcr 1ql\citsqrtcr di
Yogtqkr,.r kq"

Sctxcr -tcurq Vcr\crndcr \annq6"yq rtrr \ra,". AV\ \ir 0

k*1,
\ erA,^\Da \- \ a\^ rr \) \^n \
Jevirs bevr.v,nrn Qer uqn
Qcnc\rr\ D ttr ST\K € u -Iu
\crvr
A\.rwlov dowrrs,i t r Dsrl Srmqn P-T DA P\,s 612- DeSa bas
ev Tuvrc,.n \o*c. -r.\vrn ur

t H
Sa\e'esi e(\mac\$ Coforcr \caau-ai \1e3ti ttrru Fcx \;.snurrn dr \ -t

berrEu ts
\" brrqq.c.f" S,.rr c\ \ \crYo c^.(.^rn \ctnc1 dt \ir\ubavr kepo,.tct \-jor\Ec\ce Yoq\ c{.Ecrt\a
I \irca' fc,.rrr: lot" dc-. \<rrd.tyj.rsu Ct-txv)
3. \lrrqq SrP CAs \\ )
A \ C [r:i,'
'Tr<,tntYrv i(u\\cti AGrr )
UN \tx
Surc^w \CLaY\ a\\G-\ Y{, t^o,-,o
-1 'Unaqar,n
\^S Vhc-rto \rs-q1cL\ c.r \tnefo"v.

'f)trmrti<t .Y\ (-r',tCr \clwrarc,.rn \vrt Ar Ltrrs, lAAe^u, !a\utur^ dc.\a

doun \ctn Sc"r Ver \u*"..t -

hc,tc r \ev,nuk-.j \c*. \ttc-rrc', ktLt*so.,

cr ke\tst \ect \errrtusan SoFtcr t\J

Ctrt )o \c.. &

c,.\ !-rci

\\