LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian :
Tempat pengkajian :

1. Identitas klien
Nama :
Umur :
Status perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Alamat :

2. Identitas penanggungjawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Hub. dengan klien :
Alamat :

3. Faktor predisposisi
a. Riwayat gangguan jiwa
 b. Riwayat pengobatan

c. Riwayat penganiayaan

d. Riwayat anggota keluarga yang gangguan jiwa

e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

4. Pengkajian fisik
a. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
Pernafasan :
b. Ukur
Berat badan :
Tinggi badan
 c. Keluhan fisik

5. Psikososial
Genogram

6. Konsep diri
a. Gambaran diri

b. Identitas diri

c. Peran

d. Ideal diri
 e. Harga diri

7. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain.

8. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan

b. Kegiatan ibadah

9. Status mental
a. Penampilan
b. Pembicaraan

c. Aktifitas motorik

d. Alam perasaan

e. Afek

f. Interaksi selama wawancara

g. Persepsi

h. Proses pikir

i. Isi Pikir
 j. Tingkat kesadaran dan orientasi
1) Waktu

2) Tempat

3) Orang

k. Memori

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

m. Kemampuan Penilaian

n. Daya tilik diri

10. Kebutuhan
a. Makan
 b. Bab/bak

c. Mandi

d. Berpakaian

e. Istirahat dan tidur

f. Penggunaan obat

g. Pemeliharaan kesehatan

h. Kegiatan didalam rumah

i. Kegiatan diluar rumah

11. Mekanisme koping

a. Adaptif
 b. Maladaptif

12. Masalah psikososial dan lingkungan

a. Masalah berhubungan dengan dukungan kelompok

b. Masalah berhubungan dengan lingkungan

c. Masalah dengan pendidikan

d. Masalah dengan pekerjaan

e. Masalah dengan perumahan

f. Masalah ekonomi

g. Masalah dengan pelayanan kesehatan

13. Pengetahuan
 14. Daftar masalah keperawatan
a. Gangguan persepsi sensori hallusinasi (pendengaran)
b. Gangguan stroke sebagian
c. Harga diri rendah
d. Defisit keperawatan diri
e. Gangguan proses pikir
f. Gangguan ringan
g. Memahami penyakit yang di derita
h. Koping individu tidak efektif
i. Kurang pengetahuan penyakit jiwa

B. Analisa data

No. Analisa Data Masalah Keperawatan

1.

C. Diagnosa keperawatan (single statement diagnosis)

D. Rencana tindakan keperawatan
Rencana Keperawatan
Hari/Tgl/Jam Diagnosis
Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Intervensi (SP)
E. Implementasi dan Evaluasi keperawatan
Hari/Tgl/Jam Diagnosis Implementasi Evaluasi Paraf