POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn R Pekerjaan : wiraswasta

Jenis kelamin : laki – laki Alamat : sawunggaling
Usia : 39 thn
SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORIN EDUCATION
G
Tn R/Laki-laki/39 tahun Laki – laki , 39 th Obs Febris 1. Thypoi IgG anti Diet TKTP RS  Tanda Klinis Memberitahukan
- Demam 7 hari d Fever salmonella Infus RL 2000/24  Keluhan kepada pasien
Anamnesis: - Menggigil DD : Gall culture jam  28tpm pasien dan keluarga
KU: panas menggigil - Keringat dingin 2. Faringit Swab Infus paracetamol  TTV mengenai
- Cephalgia is (panas tenggorok 500 kondisi pasien
RPS: - Myalgia tinggi tapi Hapusan darah Injeksi ranitidine
Panas badan sejak 1 - nyeri telan merasa tebal 2x 5 mg Memberitahukan
minggu SMRS, panas - nausea kedinginan, Injeksi ondansetron tindakan yang
dirasakan naik- turun. - nyeri perut nyeri telan ) 3x 4 mg akan dilakukan
Naik saat malam hari, - hiperpireksia Injeksi ceftriaxone terhadap pasien
menggigil dan keringat 38,5 3. Malaria 2x 1 gram
dingin. Membaik saat - distended Memberitahukan
minum obat penurun abdomen resiko yang akan
panas namun panas tetap - konstipasi terjadi terhadap
dan memberat saat 1 hari - thypoid tongue kondisi pasien
SMRS. Nyeri kepala - S thypi O 1/160 DD panas
cekot-cekot, tidak - Neutrofil 82 Menggigil  Prognosis dan
menjalar, nyeri otot (meningkat) komplikasi yang
seluruh badan hilang Malaria mungkin terjadi:
timbul. Pasien juga Pyelonephritis
mengeluh nyeri telan dan akut -
rasa tidak enak pada Kolesistitis
tenggorokan, lidah terasa
pahit saat makan. Pasien
mengatakan nyeri perut
terasa penuh, tidak ada
muntah tapi mengeluh
perut terasa mual. Tidak
ada sesak dan batuk. Tidak
ada perdarahan spontan
seperti mimisan, gusi
berdarah. Bintik- bintik
pada kulit dan tidak ada
perubahan warna kuning
pada kulit. Penurunan
nafsu makan (+) dan tidak
ada penurunan BB. BAK
dan BAB ; konstipasi

RPD: Thypoid 5 th yll,

hepatitis akut > 10 th yll,
HT (-), DM (-), asam urat
(-)

RPK: disangkal semua

RPsos: pasien tidak

merokok, tidak pernah
minum alcohol, obat-
obatan warung, minuman
herbal dan minuman
berenergi, berpergian ke
tempat endemic disangkal

Riw. Pengobatan:
Riwayat minum cefixime,
metilprednisolon,
parasetamol dan vit C

Pemeriksaan Fisik:
- Kesan Umum: Lemah
- GCS: 456
- TTV: TD: 120/80
mmHg; N:98/mnt;
Temp: 38,5C,
RR: 20x/mnt
BB: 58 kg, TB: 160 cm
IMT: 23 (normal)

- K/L:
Anemis/Ikterik/Cyanosis/
Dyspnea : -/-/-/-
Stomatitis (-)
Thypoid tongue +
Tonsil dbn
Faring hiperemis (-)

- Thoraks:
Pulmo
I: bentuk dada simetris,
retraksi (-)
P: ekspansi simetris,
krepitasi (-), ICS dbn,
fremitus taktil dbn
P: Sonor di seluruh lapang
paru
A: Vesikuler +/+, Ronkhi
-/-, Wheezing -/-
Cor
I: iktus kordis tidak
terlihat
P: iktus kordis tidak teraba
P: batas jantung kanan di
parasternal dextra, batas
jantung kiri di anterior
axilla line sinistra
A: S1 S2 Tunggal, gallop
(-), murmur (-)

- Abdomen:
I: simetris, distended,
vena kolateral (-),
A: bising usus (+)
 normal
P: nyeri tekan (-)
P: timpani seluruh regio
abdomen

- Ekstremitas:
Superior: akral hangat,
kering, merah; edema -/-,
CRT < 2 detik

Inferior:
Akral hangat, kering,
merah; edema -/-, CRT <
2 detik

Neurologis
Kaku kuduk dan
brudzinski 1 Dbn

Foto Thorax Normal

EKG Normal

Laboratorium
- Hb : 12.2 g/dl
- Lekosit : 9,300 /mm3
- Trombosit : 108,000
/mm3
- hematocrit : 33,9 %

Kimia klinik
- GDA stik : 106 mg/dl
- BUN: 16 g/dl
- CS : 1,1
- SGOT 68
- SGPT 36

Kalium : 3,6 mmol/L

Natrium : 137 mmol/L
Chlorida : 96 mmol/L

S thypi O 1/160
S thypi H –
S para thypi AH –
S para thypi BH –