RS.

BUDI KEMULIAAN BATAM

Jl. Budi Kemuliaan No. 1 Kp. Seraya
Batam – Kepulauan Riau
Nama : No. RM :

Tgl Lahir : (L/P) Tanggal :

Pendidikan : Waktu :
Pekerjaan :
IGD / Poliklinik :
Agama :
ASSESMEN PRA ANESTESIA & SEDASI
Jenis Pembedahan : Kanan Kiri
BMI: Tanggal operasi :
Riwayat Operasi: Riwayat Obat-obatan: Alergi/reaksi obat dan makanan:
______________________________ _____________ _______________ _____________________________________
______________________________ _____________ _______________ _____________________________________
______________________________ _____________ _______________ _____________________________________
______________________________ _____________ Premed: ________ _________________________
______________________________ □ Beta bloker __________________________________
______________________________ □Antikoagulan Waktu: ________ □ Alergi latex
√ Apakah pernah atau sedang mengalami: √ Apakah pernah atau sedang mengalami:
Penyakit Kardiovaskular Kelainan Darah
□ Nyeri dada/ Serangan jantung □ Risiko perdarahan atau mendapat pengencer darah
□ Irama jantung irreguler □ Mengalami atau keturunan sickle cell disease
□ Pacu jantung/Defibrilator Merk: __________________ □ Riwayat transfusi darah
□ Masalah sirkulasi □ Penolakan/keberatan terhadap transfusi darah
□ Penyumbatan pembuluh darah tungkai atau paru □ HIV positif/AIDS
□ Hipertensi □ Penyakit Mata/ Glaukoma/ Ablasio Retina
□ Penyakit Telinga/ Berdenging/ Tuli
Penyakit Respirasi □ Kanker/ Kemoterapi/ Radioterapi
□ Merokok __________ bks/hari; Berhenti ___________ Jika ya, uraikan _______________________________
□ Asma
□ Emfisema/ bronkitis
□ Sesak saat istirahat
□ Infeksi saluran napas atas dalam 2 minggu
□ Sleep apnea □ Menggunakan CPAP
Penyakit Neurologis □ Kelainan psikiatri
□ Stroke atau stroke ringan IT.I.A.) Jika ya, uraikan _______________________________
□ Kejang □ Penyakit atau Kelainan Lain
□ Masalah punggung atau leher Jika ya, uraikan _______________________________
□ Keterbatasan fisik Untuk Wanita
□ Pelupa, hilang ingatan, bingung □ Apakah mungkin Anda hamil?
□ Sklerosis multipel/distrofi otot □ Hari pertama menstruasi _______________________
□ Cedera saraf/spinal □ Paskamenopause/histerektomi
□ Neuropati
□ Diabetes□ Terapi insulin □ Insulin pump
□ Masalah Tiroid Riwayat Anestesi
□ Masalah Ginjal/Buli/Prostat □ Anestesi dalam 1 tahun terakhir
Jika ya, uraikan________________________________ □ Riwayat intubasi sulit
□ Tidak bisa BAK setelah anestesi □ Penolakan/keberatan terhadap anestesi spinal/epidural
□ Dialisis, Jadwal ________________________________ □ Efek samping anestesi
□ Malignant hyperthermia
□ PONV (Mual muntah paska anestesi)
□ Mengetahui risiko makan atau minum pada hari saat
dianestesi
□ Masalah Gastro-Intestinal Karena obat-obatan dapat berinteraksi dengan obat
□ Penyakit hati (ikterus, hepatitis) □ anestesi, apakah:
□ Hiatal hernia/reflux/heartburn Riwayat konsumsi alkohol rutin atau dalam waktu 24 jam
Lain-lain _____________________________________ □ Konsumsi steroid/kortison dalam waktu satu tahun
□ Konsumsi obat yang dijual di pasar dalam waktu 30 hari

□ Gigi patah atau kehilangan gigi palsu

Jika form diisi oleh pasien: Tanggal ____________ Jam _____________ Tanda tangan pasien ________________________

CM/RI/25/Rev.0

1
RS. BU DI KEMULIAAN BATAM
Jl. Budi Kemuliaan No. 1 Kp. Seraya
Batam – Kepulauan Riau

FORM PENILAIAN PRE-ANESTESI

Hanya diisi oleh Perawat
Puasa____________________________________________
T _______________ TD _____________________________
N _______________ RR ______________ SpO2 __________

Laboratorium
Hb _____ Ht _____ Leu _____ Trb _____
Na ______ K _____ Cl ______ Ca ______
Glu _____ BUN ____ Cr _____
INR _____ PT ____ PTT _____
LFT _________
Lain-lain __________________________________________
_________________________________________________

Ro Thoraks _______________________________________
___________________________Tanggal ______________
EKG _____________________________________________
____________________________Tanggal_______________

Echo_____________________________________________
____________________________Tanggal_______________

Stress Test________________________________________
____________________________Tanggal_______________

Lain-lain, _________________________________________
_________________________________________________

Hanya diisi oleh dokter

Risiko, keuntungan, dan alternatif pilihan teknik anestesi telah didiskusikan. Penilaian Intubasi
Malampati I ___ II ___ III ___ IV ___
Renacana Anestesi: □ Gigi palsu □cap/crown
□ GA □ Regional □ Sedasi IV □ TIVA □ Monitored Anesthesia Care □ Overbite □ Ompong
dan atau __________________________________________________________ ROM: □ baik □ terbatas □ tidak ada
□ Paru: tidak ada bunyi napas tambahan
□ Jantung: irama reguler, tidak ada murmur
Tanggal ____________ Jam _______________ ASA □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ E

Dokter Anestesi _________________________Tanda tangan ________________

Asisten Anestesi ________________________Tanda tangan ________________

CM/RI/25/Rev.0