PEMERINTAH KABUPATEN KARO

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TIGABINANGA
JALAN BESAR TIGA BINANGA TELP. (0628) 41001

INSTRUMEN KAJI BANDING

I. Instrumen Kaji Banding terkait Kebijakan-kebijakan

NO INSTRUMEN KAJI BANDING UKM Ya Tidak
1 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
a. Apakah terdapat jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas
b. Apakah ada pertemuan pembahasan konsultatif dengan masyarakat,
kelompok masyarakat maupun individu
c. Apakah ada mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif
perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM
d. Apakah ada akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
2 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Apakah ada Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi
persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi
b. Apakah terdapat kebijakan, kerangka acuan dan prosedur pengelolaan UKM
c. Apakah terdapat RUK dan RPK puskesmas
d. Apakah terdapat uraian tugas UKM puskesmas
e. Apakah terdapat penilaian kinerja UKM puskesmas
3 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Apakah ada Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM
b. Apakah ada melakukan kaji banding (benchmarking) dengan
Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas
4 Sarana Untuk Mengetahui Kepuasan Pasien/Masyarakat
a. Apakah ada melakukan SMD dan MMD
b. Apakah ada tersedia Kotak Saran
5 Cakupan Kegiatan Program
a. KIA
b. Promkes
c. Kesling
d. Gizi
e. Imunisasi
f. KB
g. Surveilans
h. PTM
i. Usila
j. UKS
k. UKGS
 l. TB-PARU

NO INSTRUMEN KAJI BANDING ADMEN Ya Tidak

1 INFORMASI PETUGAS PELAYANAN
a. Apakah terdapat Struktur Organisai sesuai PMK No. 75 Tahun 2014
b. Apakah terdapat Jadwal Pelayanan
c. Apakah terdapat papan informasi perubahan jadwal petugas pelayanan
2 INFORMASI PELAYANAN
f. Apakah terdapat bagan alur
g. Apakah terdapat bagan alur pelayanan per unit ruangan
h. Apakah terdapat brosur/leaflet, poster jenis dan jadwal pelayanan
3 PENDAFTARAN
c. Apakah terdapat alur pendaftaran
d. Apakah terdapat nomor antrian pendaftaran
e. Apakah ada informasi pengambilan nomor antrian
f. Apakah ada pengendali Rekam Medik Pasien
g. Apakah ada Familiy Folder untu Rekam Medik
4 STRUKTUR ORGANISASI
a. Apakah ada Struktur Organisasi
b. Apakah ada Struktur Organisasi per unit ruangan
c.
5 SARANA UNTUK MENGETAHUI KEPUASAN PASIEN/MASYARAKAT

c. Apakah ada tersedia kotak puas dan tidak puas

d. Apakah ada tersedia Kotak Saran
6 PELAYANAN

a. Apakah ada tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien.
b. Apakah ada terdapat ruang poli anak

c. Apakah ada ruangan/ klinik khusus untuk melakukan konseling

7 CARA PENYIMPANAN FILE KEPEGAWAIAN YANG BERUPA ARSIP
a. Apakah terdapat penyimpanan file kepegawaian yang berupa arsip tersimpan secara
sistematis
b. Apakah terdapat buku pengendalian keluar masuk arsip kepegawaian
c. Apakah terdapat analisis beban kerja pegawai

8. INVENTARIS
a. Apakah ada buku KIR yang diperlukan untuk dokumen inventaris?
b. Apakah ada nomor pada setiap meubeiler yang ada di puskesmas?
c. Apakah daftar invetaris diupdate tiap bulan?
d. Apakah alat-alat kesehatan sesuai dengan PERMENKES 75 tahun 2014?

9. KEUANGAN
a. SK pengelola keuangan
 b. Laporan pengelola keuangan setiap bulan
c. Panduan penggunaan anggaran puskesmas

C UKP
B.7 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan (informed
choice)
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang penggunaan dan pemberian obat dan/atau
cairan intravena
3 Apakah ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
4 Apakah ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam
medis:
5 Apakah ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di
Puskesmas.
6 Apakah ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal
7 Apakah ada SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

B.8 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
2 Apakah ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
3 Apakah ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito)
4 Apakah ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
5 Apakah ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order)
6 Apakah ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
7 Apakah ada SK tentang pengendalian mutu laboratorium
8 Apakah ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
9 Apakah ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
10 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
11 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
12 Apakah ada SK tentang penanganan obat kedaluwarsa/rusak
13 Apakah ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
14 Apakah ada SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan
15 Apakah ada SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
16 Apakah ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan
17 Apakah ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
18 Apakah ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
19 Apakah ada SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis
20 Apakah ada SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan masa
retensi rekam medis.
21 Apakah ada SK tentang isi rekam medis
22 Apakah ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
 Puskesmas
23 Apakah ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
24 Apakah ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
25 Apakah ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas

B.9 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
2 Apakah ada SK tentang indikator mutu layanan klinis
3 Apakah ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
4 Apakah ada SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat
kewajiban semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim
5 Apakah ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
6 Apakah ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

II. Instrumen Kaji Banding terkait Pedoman Eksternal yang digunakan

No Item Instrumen
Admen/UKM/UKP
1 Pedoman Mini lokakarya Puskesmas (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia)
2 Permenkes 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
3 Lampiran Permenkes 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
4 Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan
5 Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
6 Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya.
7 SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu dan kinerja
puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM.
8 Pedoman (Manua) Mutu
9 Pedoman Pengelolaan SDM
10 Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas
11 Pedoman Pendidikan Pasien
12 Pedoman Pelayanan Laboratorium
13 Pedoman Pelayanan Obat
14 Pedoman Pelayanan Reakam Medis
15 Pedoman Kerja untuk tiap Pelayanan/UKM & UKP Puskesmas

III . Instrumen Kaji Banding terkait Kerangka Acuan yang dipersyaratkan

No Item Instrumen
Admen/UKM/UKP
1 Kerangka acuan Identifikasi kebutuhan masyarakat akan upaya/pelayanan puskesmas
2 Kerangka acuan umpan balik masyarakat
3 Kerangka acuan penilaian kinerja
Puskesmas
4 Kerangka acuan penilaian kinerja penanggugn jawab dan pelaksana berdasarkan
uraian tugas
5 Kerangka acuan Kegiatan orientasi karyawan
6 Kerangka acuan penilaian akuntabilitas/kinerja pimpinan
7 Kerangka acuan Rencana kaji banding
8 Kerangka acuan Pemberdayaan masyarakat
9 Kerangka acuan Peran lintas program dan lintas sector dalam program/upaya
puskesmas
10 Kerangka acuan program pelatihan gawat darurat (triase)
11 Kerangka acuan program keselamatan laboratorium
12 Kerangka acuan program keselamatan pasien
13 Kerangka acuan tiap program/UKM