KOP YAYASAN/SEKOLAH

Contoh surat ijin dari kepala madrasah/ ketua yayasan

SURAT KETERANGAN/IJIN
Nomor : ………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :…………………………………..
Alamat :…………………………………..
Jabatan :…………………………………..

Dengan ini memberi ijin kepada :

Nama :…………………………………..
Alamat :…………………………………..
Jabatan :…………………………………..

Untuk mengikuti program PPG yang diselenggarakan oleh Universitas Islam Negeri Maulana
Malik Ibrahim

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya

Ketua Yayasan/kepala Madrasah Mengetahui

………………………………………………. A.n. Kepala Kankemenag Kab Probolinggo Kasi
Pendidikan Madrasah

………………………………………………… Drs. TAUFIK, M.Pd.I

NIP.19640715 199303 1 003
 KOP YAYASAN/SEKOLAH

Contoh surat pernyataan tidak akan diberhentikan

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :…………………………………..
Alamat :…………………………………..
Jabatan :…………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :…………………………………..
Alamat :…………………………………..
Jabatan :…………………………………..

Tidak akan diberhentikan sebagai guru di lembaga kami selama mengikuti program PPG, setelah
selesai mengikuti PPG kami siap mempekerjakan kembali unutuk mengajar di lembaga kami

Demikian Surat Pernytaan ini kami buat dengan sebenarnya

Ketua Yayasan/kepala Madrasah

……………………………………………….

…………………………………………………
 Format A.1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya;

Nama : .................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan* (coret yang tidak perlu)
adalah Guru Tetap Yayasan (bukan Pegawai Negeri Sipil) yang bertugas pada satuan pendidikan
sebagai berikut:
Nama Madrasah : ……….....................................................................................................
Jenjang : RA/MI/MTs/MA* (coret yang tidak perlu)
Alamat Tempat Tugas : Jalan .............................................No: ........... RT .............RW .............
Desa/Kelurahan ..............................................................
Kecamatan .......................................................................
Kabupaten/Kota ...............................................................
Provinsi ..........................................................................

Pengampu Mata Pelajaran: ...................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diterima sebagai peserta program Pendidikan
Profesi Guru (PPG) Program Studi .......................................... di Perguruan Tinggi
........................................................., maka saya akan bersungguh-sungguh mengikuti program
tersebut sampai selesai.

Jika di kemudian hari pernyataan saya ini terbukti bohong atau saya melanggar komitmen saya
ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum, termasuk mengembalikan uang Negara yang telah
saya terima berikut denda dan/atau lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan dari pihak
manapun.

…........................,.....................2013
Peserta Program PPG
Meterai

6000
..........................................................
 Format A.2
(Tanda tangan

SURAT KUASA DAN PERNYATAAN

PENERIMA DANA BANTUAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama Lengkap : .......................................................................
Tempat/tgl Lahir : .......................................................................
RA/Madrasah tempat tugas : ......................................................................
PTAI tempat studi : .......................................................................
KTP Nomor :...................................................... (sertakan foto copy KTP)
Rekening Bank Nomor : ........................................... (sertakan foto copy buku Bank)
Surat Keterangan BANK : ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sebagai penerima bantuan dana program PPGtahun
2012, saya:
1. Menggunakan dana bantuan program PPG yang saya terima sesuai dengan
peruntukannya, sebagaimana yang diatur dalam Petunjuk Teknis yang ditetapkan oleh
Direktur Jenderal Pendidikan Islam, selaku pihak pemberi bantuan;
2. Disiplin dalam mengikuti pendidikan sampai berakhirnya program PPG;
3. Kembali mengabdi sebagai guru setelah selesai menyelesaaikan program PPG;
4. Menangggung kerugian negara yang ditimbulkan jika saya mengundurkan diri sebelum
menyelesaikan program PPG yang saya ikuti, tanpa alasan yang bisa
dipertanggungjawabkan dan bisa diterima oleh Direktur Pendidikan Madrasah.

Selain itu, dengan ini saya juga memberi kuasa kepada pihak BANK agar memindah bukukan
dari dana bantuan program PPG yang saya terima ke rekening No: ........................ ...................
......................... ............ atas nama......................................................, uang sejumlah
Rp.................................................,-................................................................ untuk keperluan
biaya penyelenggaraan program PPG saya di perguruan tinggi tersebut di tahun 2013 Semester 2.

Demikian surat kuasa dan pernyataan ini saya buat dengan sungguh - sungguh, dalam keadaan
sadar, dan tanpa ada pakssaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

............... .........................2012
Yang memberi kuasa dan
membuat pernyatan,
Materai

Catatan: 6000
Setelah dilengkapi dan dibubuhi materai, Surat
Kuasa dan pernyataan ini dicopy rangkap 2 (dua) ................................................
sehingga menjadi 3 rangkap. Seluruhnya
ditandanagani (asli) Dan semua rangkap
bermeterai asli. Ketiga Surat Kuasa tersebut
masing-masing untuk Bank, LPTK dan untuk
pemberi kuasa.