BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
Ancietas adalah perasaan tidak nyaman atau ketidaknyamanan yang samar
disertai respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh
individu), perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini
merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya
dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman.
Ancietas merupakan keadaan ketika individu atau kelompok mengalami
perasaan gelisah (penilaian atau opini) dan aktivitas sistem saraf autonom dalam
berespon terhadap ancaman yang tidak jelas, non spesifik. (Carpenito, 2007)
Ancietas adalah kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap
obyek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan
individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.

2. Etiologi
a. Krisis situasional
b. Kebutuhan tidak terpenuhi
c. Krisis maturasional
d. Ancaman terhadap konsep diri
e. Ancaman terhadap kematian
f. Kekhawatiran mengalami kegagalan
g. Disfungsi sistem keluarga
h. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
i. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
j. Penyalahgunaan zat
k. Terpapar bahaya lingkungan (misal : toksin, polutan, dan lain lain)
l. Kurang terpapar informasi
m. Perubahan besar (misal : status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, fungsi
peran, status peran)
n. Riwayat keluarga tentang ansietas
o. Konflik nilai
3. Batasan Karakteristik
a. Perilaku
1) Agitasi
2) Gelisah
3) Gerakan Ekstra
4) Insomnia
5) Kontak mata yang buruk
6) Melintas sepintas
7) Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup
8) Penurunan produktivitas
9) Perilaku mengintai
10) Tampak waspada
b. Afektif
1) Berfokus pada diri sendiri
2) Distres
3) Gelisah
4) Gugup
5) Kesedihan yang mendalam
6) Ketakutan
7) Menggemerutukkan gigi
8) Menyesal
9) Peka
10) Perasaan tidak adekuat
11) Putus asa
12) Ragu
13) Sangat khawatir
14) Senang berlebihan
c. Fisiologis
1) Gemetar
2) Peningkatan keringat
3) Peningkatan ketegangan
4) Suara bergetar
5) Tremor
6) Tremor tangan
 7) Wajah tegang
d. Simpatis
1) Anoreksia
2) Diare
3) Dilatasi pupil
4) Eksitasi kardiovaskuler
5) Gangguan pernafasan
6) Jantung berdebar-debar
7) Kedutan otot
8) Lemah
9) Mulut kering
10) Peningkatan denyut nadi
11) Peningkatan frekuensi pernafasan
12) Peningkatan refleks
13) Peningkatan tekanan darah
14) Vasokontriksi superfsial
15) Wajah memerah
e. Parasimpatis
1) Anyang-anyangan
2) Diare
3) Dorongan segera berkemih
4) Gangguan pola tidur
5) Kesemutan pada ekstremitas
6) Letih
7) Mual
8) Nyeri abdomen
9) Penurunan denyut nadi
10) Penurunan tekanan darah
11) Pusing
12) Sering berkemih
f. Kognitif
1) Bloking pikiran
2) Cenderung menyalahkan orang lain
3) Gangguan konsentrasi
 4) Gangguan perhatian
5) Konfusi
6) Lupa
7) Melamun
8) Menyadari gejala fisiologis
9) Penurunan kemampuan untuk belajar
10) Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah
11) Penurunan lapang persepsi
12) Preokupasi

4. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan (Komprehensif)

Patofisiologis CHF :
Gagal jantung ditandai dengan satu respon hemodinamik, ginjal, syaraf dan hormonal
yang nyata serta suatu keadaan patologik berupa penurunan fungsi jantung. Salah satu
respon hemodinamik yang tidak normal adalah peningkatan tekanan pengisian (filling
presure) dari jantung atau preload. Sebaliknya dapat pula terjadi depresi otot jantung
instrinsik tetapi secara klinis tidak tampak tanda-tanda gagal jantung, karena beban
jantung yang ringan.
Penurunan kontraktilitas ventrikel akan diikuti penurunan curah jantung yang
selanjutnya terjadi penurunan tekanan darah dan penurunan volume darah arteri yang
efektif. Hal ini akan merangsang mekanisme kompensasi neurohumoral.
Vasokontriksi dan retensi air untuk sementara waktu akan meningkatkan tekanan
darah, sedangkan peningkatan preload akan meningkatkan kontraktilitas jantung
melalui hukum Starling.
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan
kontraktilitas jantung, yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah
jantung normal.
 Pathway :

Kegagalan mekanisme pemompaan

Gagal jantung kongestif

Peningkatan tekanan vena pulmonal COP semakin menurun

Peningkatan tekanan kapiler pulmonal Suplai darah ke jaringan menurun

Kongesti paru Penurunan nutrisi sel & O2

Dispnea Katabolisme yang tidak adekuat dari jaringan

Sakit waktu bernafas Kelemahan

Cemas Intoleransi aktivitas

5. Masalah Keperawatan lain yang muncul

Intoleransi aktivitas
6. Intervensi keperawatan
a. Kecemasan
1) Bimbingan antisipasif
2) Pengurangan kecemasan
3) Peningkatan koping
4) Terapi relaksasi
5) Dukungan emosional
b. Intoleransi aktivitas
1) Manajemen Energi
2) Terapi aktivitas
3) Bantuan perawatan diri
 BAB II
TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 12 Juni 2018 , Jam 13.00 wib,
Pengkaji : Ma’ida Kurniyati
Ruang : Bangsal Aisyah
a. Pengkajian Fisik
1) Kesadaran : Kompos Mentis
2) GCS : 14
3) Tanda-tanda vital :
a) Tensi : 140/80 mmHg
b) Suhu : 37ºC
c) Nadi : 88x/mnt
d) RR : 20x/mnt
4) Kepala : bentuk mesocepal, rambut tidak ada masalah
5) Mata : tidak ada masalah
6) Telinga : agak tuli
7) Hidung : tidak ada masalah
8) Mulut : tidak ada masalah
9) Lidah : terasa pahit bila untuk makan
10) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
11) Dada : simetris tidak ada kelainan
12) Respirasi : dyspnea dan batuk
13) Jantung : Tachikardi
14) Integumen : Turgor kulit jelek
15) Ektremitas : terpasang infus ditangan kiri
16) Genetalia : terpasang DC
b. Riwayat Kesehatan
1) Diagnosa Dokter saat masuk : Dyspnea
2) Alasan masuk RS : pasien sesak nafas dan lemes
3) Riwayat kesehatan yang lalu (Rawat Inap) : pasien mengalami batuk, sesak
nafas, nafsu makan menurun.
4) Riwayat alergi : tidak ada alergi obat maupun makanan
 5) Riwayat Transfusi darah : tidak ada
6) Riwayat merokok : tidak ada
7) Riwayat minum minuman keras : tidak ada
8) Riwayat penggunaan obat penenang : tidak ada
9) Riwayat pekerjaan : sebelum sakit pasien bekerja disawah sebagai petani
10) Riwayat penyakit keluarga : tidak ada
c. Hasil Pemeriksaan Penunjang :
Ro Thorac : Cardiomegali
d. Therapi parenteral dan oral :
1) Parenteral :
a) Furosemid inj 2x1 ampul, IV/bolus
b) Ranitidin inj 2x1 ampul, IV/bolus
c) Ceftriaxone inj 2x1 gram, IV/bolus
d) Infus RL 20 tpm makro
2) Oral :
a) Antasida syrup 2x2 cth, ac
b) Ambroxol 3x1 tab, pc
e. Review Persistem
1) Kenyamanan
Nyeri/tidak nyaman : tidak ada
2) Aktivitas
a) Kemampuan melakukan aktivitas : bantuan total
b) Aktivitas : bantuan total
c) Berjalan : Penurunan kekuatan dan/ROM
d) Alat ambulatory : kursi roda
3) Proteksi
a) Status mental : Cemas memikirkan penyakitnya
b) Pengkajian Restrain : tidak ada masalah yang teridentifikasi
c) Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi : jatuh dari tempat tidur
d) Pengkajian resiko jatuh : resiko tinggi (14)
e) Keamanan : pasang pengaman tempat tidur
f) Penglihatan : tidak ada masalah
g) Pendengaran : agak tuli
4) Nutrisi
Makan : habis separo porsi dari yang disajikan oleh rumah sakit
Minum : air putih hangat kurang lebih 450 cc
Diet saat ini : bubur kasar
5) Eliminasi
BAB : normal
BAK : normal, ukuran kateter no 16
6) Seksual/Reproduksi : perempuan tidak hamil, belum pernah melakukan pap
smear, pemeriksaan payudara belum dilakukan, tidak ber-KB
7) Kebutuhan Komunikasi/Pendidikan dan Pengajaran
a) Bicara : tidak ada masalah
b) Bahasa sehari-hari : bahasa jawa, pasif
c) Perlu penerjemah : tidak
d) Hambatan belajar : pendengaran
e) Cara belajar yang disukai : Audio Visual/gambar
f) Tingkat pendidikan : Tidak tamat sekolah dasar
g) Potensi kebutuhan pembelajaran : proses penyakit
8) Respon Emosi : pasien cemas akan penyakitnya yang belum sembuh-sembuh
9) Respon Kognitif
Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : penyakit yang diderita dan
tindakan/pengobatan.
10) Sistem Sosial
a) Pekerjaan : petani
b) Tinggal bersama : anak yang pertama
c) Orang yang membantu perawatan setelah dirumah yaitu anak kandungnya
yang pertama.
d) Bantuan yang dibutuhkan setelah dirumah : BAB/BAK, mobilisasi dan
pemberian obat.
11) Daftar Masalah Keperawatan :
a) Ansietas
b) Intoleransi aktivitas
2. ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Mechanism Problem
1. S : pasien menyatakan Perubahan besar Adanya Ansietas
cemas (status peningkatan
O : Nadi : 88x/mnt, Tensi kesehatan) tekanan vena
140/80mmHg, R : pulmonal,
22x/mnt mengakibatkan
peningkatan
tekanan kapiler
pulmonal,
sehingga terjadi
kongesti paru,
untuk bernafas
sakit (dyspnea)
COP semakin
2. S : keluarga mengatakan Kelemahan menurun Intoleransi
aktivitas sehari-hari sehingga suplai aktivitas
dibantu oleh darah ke jaringan
keluarganya menurun dan
O : CM, pasien tampak terjadi penurunan
lemah nutrisi dan O2 ke
sel, akhirnya
katabolisme yang
tidak adekuat
dari jaringan,
mengakibatkan
kelemahan
sehingga
aktivitas
intoleransi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN :
a. Ansietas
b. Intoleransi aktivitas
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. NOC Intervensi Rasional
1. Setelah dilakukan tindakan Pengurangan Kecemasan/
keperawatan selama 3x24 jam, label NIC
pasien tidak mengalami Aktivitas – aktivitas :
ansietas, dengan kriteria hasil : 1. Kaji untuk tanda verbal 1. Untuk mengetahui
Tingkat Kecemasan : dan non verbal kecemasan tanda-tanda cemas
Indikator awal tujuan 2. Gunakan pendekatan 2. Agar pasien merasa
Tidak dapat yang tenang dan
beristirahat aman dan tenang
Wajah tegang
menyenangkan. 3. Supaya pasien jelas
Meremas-remas 3. Nyatakan dengan jelas dan paham
tangan harapan 4. Untuk mengetahui
Perasaan gelisah 4. Pahami situasi krisis dari kondisi krisis yang
Rasa takut yang perspektif pasien.
disampaikan
terjadi pada pasien
5. Berada disisi pasien untuk 5. Meningkatkan rasa
secara lisan
Rasa cemas yang meningkatkan rasa aman aman dan nyaman
disampaikan dan mengurangi ketakutan pasien
secara lisan 6. Lakukan usapan pada 6. Menunjukan rasa
Peningkatan punggung/leher dengan
tekanan darah
kedekatan petugas
cara yang tepat. ke pasien
1: Berat
2: Cukup Berat 7. Dengarkan pasien 7. Pasien merasa
3: Sedang dihargai oleh
4: Ringan petugas
5: Tidak ada

2. Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi

keperawatan selama 3x24 Aktivitas-aktivitas : 1. Untuk mengetahui
jam,diharapkan intoleransi 1. Kaji status fisiologis status fisiologis
aktivitas berkurang atau hilang, pasien yang menyebabkan pasien
dengan kriteria hasil : kelelahan sesuai dengan
Indikator awal tujuan
konteks usia dan 2. Agar petugas
Berpartisipasi
dalam aktivitas perkembangan mengetahui perasaan
fisik tanpa 2. Anjurkan pasien untuk pasien saat ini
disertai mengungkapkan perasaan
peningkatan TD, secara verbal mengenai
N dan RR
Mampu
keterbatasan yang dialami 3. Memilih aktivitas
melakukan ADL 3. Pilih intervensi untuk yang tepat
secara mandiri mengurangi kelelahan 4. Supaya tepat dalam
Adanya 4. Tentukan jenis dan memberikan latihan
keseimbangan banyaknya aktivitas yang aktivitas
antara aktivitas
dan istirahat
dibutuhkan untuk
Perubahan menjaga ketahanan 5. Monitor sumber
tekanan darah, 5. Monitor asupan nutrisi energi
nadi dan RR untuk mengetahui sumber
1: Tidak pernah energi yang adekuat.
2: Jarang
3: Kadang-kadang
4: Sering
5: Selalu
4. IMPLEMENTASI
Tanggal Tindakan Respon TTD
12-6-18 Pengurangan Kecemasan :
15.00’wib 1. Mengkaji tanda-tanda 1. Pasien kooperatif
verbal dan non vernal
kecemasan
2. Menggunakan 2. Pasien kooperatif
pendekatan yang tenang
dan menyenangkan.
3. Melakukan usapan pada 3. Pasien sedikit tenang dan
punggung/leher pasien merasa ada yang peduli.
dengan cara yang tepat.
4. Mendengarkan apa yang 4. Pasien merasa senang
disampaikan oleh pasien
12-6-18 Pengelolaan Energi :
16.00’wib 1. Mengkaji status fisiologis 1. Pasien terbuka
pasien yang menyebabkan
kelelahan sesuai dengan
konteks usia dan
perkembangan.
2. Menganjurkan pasien 2. Pasien kooperatif
untuk mengungkapan
perasaan secara verbal
mengenai keterbatasan
yang dialami.
3. Memonitor asupan nutrisi 3. Pasien makan habis setemgah
untuk mengetahui sumber porsi
energi
13-6-18 Pengurangan kecemasan :
14.00’wib 1. Menggunakan pendekatan 1. Pasien merasa tenang
yang tenang dan
menyenangkan.
 2. Berada disisi pasien untuk 2. Pasien merasa aman karena
meningkatkan rasa aman dan ada perawatnya
mengurangi ketakutan
3. Mendengarkan apa yang 3. Pasien senang dan
disampaikan oleh pasien kooperatif
13-6-18 Pengelolaan Energi :
1. Pasien bercerita tentang
15.00’wib 1. Menganjurkan pasien untuk
mengungkapan perasaan perasaannya
secara verbal mengenai
keterbatasan yang dialami.
2. Memonitor asupan nutrisi 2. Pasien mampu
untuk mengetahui sumber menghabiskan ½ porsi
energi.
3. Memilih intervensi untuk 3. Pasien kooperatif
mengurangi kelelahan

14-6-18 Pengurangan kecemasan :

1. Pasien kooperatif
13.00’wib 1. Mengkaji tanda-tanda verbal
dan non vernal kecemasan
2. Melakukan usapan pada 2. Pasien agak tenang dan
punggung/leher pasien merasa ada yang peduli
dengan cara yang tepat
3. Pasien terlihat agak tenang
3. Mendengarkan apa yang
disampaikan oleh pasien

14-6-18 Pengelolaan Energi :

14.00’wib 1. Menganjurkan pasien untuk 1. Pasien mampu

mengungkapan perasaan menceritakan perasaannya
secara verbal mengenai
keterbatasan yang dialam
2. Memonitor asupan nutrisi 2. Pasien mampu makan habis
untuk mengetahui sumber ½ porsi
energi.
5. EVALUASI
Tgl/Jam No. DX Evaluasi TTD
14-6-18 1. S : pasien masih mengatakan cemas dengan kondisi
15.00’wib penyakitnya.
O : Compos Mentis, Tensi : 130/80 mmHg, N : 80x/mnt
R : 18x/mnt, S : 36,4 ºC
A : Kecemasan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan no. 1, 2 dan 7
14-6-18 2. S : Pasien mengatakan sudah tidak lemes
15.30’wib O : Tensi : 130/80mmHg, Nadi : 80x/mnt, R : 18x/mnt
S : 36,4ºC
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi no 1,2 dan 3
 BAB III
PEMBAHASAN

Gagal jantung kongestif adalah ketidak mampuan jantung untuk memompa darah
dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient
dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah
untuk memenuhi kebutuhan metabolism. ( Smeltzer & Bare, 2001)
Dari hasil Pengkajian Pada kasus Ny. T didapatkan keluhan kecemasan disebabkan
oleh karena penyakitnya yang belum sembuh, sedangkan di tinjauan teori cemasnya
disebabkan karena nyeri pada saat bernafas.
Diagnosa keperawatan yang utama pada kasus Ny. T adalah kecemasan, selanjutnya
intoleransi aktivitas, tetapi permasalahan pola nafas yang tidak efektif sudah dapat teratasi,
karena pengkaji pada saat melakukan pengkajian sudah hari ke 4 perawatan di rumah sakit.
Dengan demikian sangat dibutuhkan peran perawat untuk meng edukasi pasien dan
keluarga terkait penyakitnya, dan melibatkan keluarga untuk pemenuhan ADL Pasien dalam
pembatasan fisik pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, Edisi 10, Tahun 2015-2017, Penerbit
Buku Kedokteran, EGC
Herdman,T.Heather.2012. Nanda InternationalDiagnosis Keperawatan : Konsep
Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : EGC
Herdman,T.Heather dkk . 2015. Nanda International Diagnosis Keperawatan Definisi
dan Klasifikasi 2012- 2017. Jakarta : EGC
Nursing Outcome Classification, Edisi kelima, Intansari Nurjanah,
Skp.Ns.MNSc.,PhD; Roxsana Dewi Tumanggor, Skep.Ns.MNurs (Mntl Hlth), Elsevier
Nursing Interventions Classification, Edisi keenam, Intansari
Nurjanah,Skp.Ns.MNSc.,PhD; Roxsana Dewi Tumanggor, Skep.Ns.Mnurs (Mntl Hlth),
Elsevier.
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Edisi 1, Tim Pokja SDKI DPP PPNI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
UTAMA ANSIETAS PADA KASUS CRONIC HEART FAILURE DI PKU
MUHAMMADIYAH SRUWENG

Disusun oleh : Ma’ Ida Kurniyati

PROGRAM FROFESI NERS REG. B SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH GOMBONG
Tahun 2018/2019