FORMULIR DETEKSI DINI/LAPORAN KEJADIAN

TERTUSUK JARUM DAN TERPAPAR ZAT KIMIA / CAIRAN TUBUH

RUMAH SAKIT UMUM PURBOWANGI

JL. Yos Sudarso Barat No. 1 Telp. (0287) 471080 – 473707 Fax.473707 GOMBONG – KEBUMEN KP. 54474
Website : www.rsupurbowangi – kebumen.com E-mail : humasrsp@yahoo.com

A. Kejadian :
I. Tertusuk Benda Tajam : ( ) Jarum suntik ; ( ) Benda tajam lain:……………..;
( ) Skalpel
Bagian Tubuh yang tertusuk : .........................

II. Terpajan Cairan : ( ) Bahan Kimia : .........................

( ) Cairan Tubuh : .........................
Bagian Tubuh yang terpajan : ........................

B. Identitas :
I. Petugas Terpapar
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Unit Kerja :
Status HbSAg : ( ) positif ; ( ) negatif ; ( ) tidak tahu
Pemeriksaan HbSAg tahun…………..
Bila negatif :
Apakah sudah diimunisasi HbSAg (3x)?..........
Bila sudah diimunisasi Hepatitis B:
Terakhir tahun : ………….
Titer Hb Sag : ……………
Status HIV : ( ) positif ; ( ) negatif ; ( ) tidak tahu
Status HCV : ( ) positif ; ( ) negatif ; ( ) tidak tahu

II. Pasien
Nama
No. RM
Umur
Jenis Kelamin
Ruang Perawatan
Status HbSAg : ( ) positif ; ( ) negatif ; ( ) tidak tahu
Status HIV : ( ) positif ; ( ) negatif ; ( ) tidak tahu
Status HCV : ( ) positif ; ( ) negatif ; ( ) tidak tahu

Kebumen,……………………….
Kepala Ruang / IPCLN

…………………………………..