BAB III

FORMAT PENGKAJIAN DATA

IBU HAMIL

Nama mahasiswa : HARLINA HAMZAH No Rekan Medik :

Nim : P00320018122 Ruangan/ RS : Poli KIA,
Puskesmas Bataraguru

Tanggal : 18/12/2018

A. BIODATA
1. Identitas istri / Ibu 2. Identitas suami
a. Nama : Ny “ M” a. Nama : Tn “R”
b. Umur : 32 Thn b. umur : 35 thn
c. Suku / Bangsah : Buton / Indonsia c. suku / bangsa : ambon /
indo
d. Agama : slam d. agama : islam
e. Pendidikan Terakhir : SMA e. pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Honorer f. pekerjaan :
SECURITY
g. Pemghasilan : 300. 000 g. penghasilan : 1.
000.000
h. Status perkawinan : Kawin h. status perkawinan : kawin
i. Perkawina ke : 1 ( Satu ) i. perkawinan ke : 1 ( satu )
j. Lamanya : 1 tahun j. lamanya : 1 tahun
k. Tanggal kunjungan : 18/12/2018 k. alamat : Tomba
l. Alamat : Tomba l.alamat : Tomba

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keluhan utama : klien mengrluh pusing dan sering kesemutan pada
bagian kesi dan khawatir dengan proses operasi SC nanti
2. Riwayat keluahan utama :Presentase letak bokong
3. Riwayat keluhan sekarang
a. GIPIIAO
b. HPHT : ? /3/2018, TP : ? /12/2018
c. Pergerakan anak di rasakan : aktif
d. Kunjungan yang ke : IV
e. Imunisasi TT : lengkap
4. Riwayat kehamilan dan persalinan serta nifas

5. Umur persalian nifas

kehamilan Hal ihwal
tahun tempat penolong jenis l/p meneteki lamanya

- - - - - - - -

5. Pola Reproduksi
a. Menarche umur : 15thn
b. Siklus haid : 28 hari teratur / tidak
 c. Lamanya haid : 1 minggu
d. Jumlah darah : ± 50 cc
e. Dysmenorrhea : pada saat haid pertama
6. Riwayat kesehatan
a. Tidak ada Riwayat penyakit yang pernah dialami / terutama yang berpengaruh
terhadap kehamilan
b. Riwayat operasi yang pernah dialami : tidak ada
c. Riwayat keluarga
1) Tidak ada riwayat Penyakit : TBC, hepatitis, kejiwaan, DM, Malaria. Atau
Penyakit lainngya
2) Kehamilan kembar : tidak ada
1. Pola kesehatan sehari-hari
a. Nutrisi
1) Jenis makanan : nasi, sayur, ikan
2) Frekuensi makan / hari : 3x sehari
3) Nafsu makn : normal
4) Maknan pantang : tidak ada (santan setelah melahirkan )
5) Banyaknya minum / hari : 8 gelas/hari
b. Eliminasi
1) Buang air besar ( BAB )
Frekuensi / hari: 1x warna :kuning
Konsistensi :lembek
2) Buang air kecil (BAK )
Frekuensi / hari: ± 6x warna: kuning
Jumlah : ± 100 cc
c. Istirahat fdan tidur
1) Tidur malam : jam 21.00 s/d 05.00
2) Tidur siang : jam 13.30 s/d 14.30
d. Kebersihan diri
1) Penampilan : Bersih
2) Mandi / hari : 2x ( memakai sabun/tidak )
3) Sikat gigi / hari : 2x (denngan memakai pasta/ tidak
4) Cuci rambut / minggu : 2x seminngu ( dengan memakai sampo/tidak)
5) Ganti pakaian dalm dan luar sehari 2x
e. Rekreasi / olah raga atau hobby : olahraga
f. Ketergantungan
1) Obat : tidak ada. Rokok : tidak ada
2) Alcohol / minuman keras : tidak ada
g. Hubungan seksual / keluhan : tidak berubh / tidak ada
h. Riwayat keluarga berencana
1) Mengerti tentanng KB : belum
2) Setuju tentang KB : ya
3) Pernah menjadi akseptornya : -
4) Drop out kb alasannya: -
2. Pemeriksaan fisik
a. Tanda vital
1) Tekanan darah : 110/80 mmHg
2) Pernapsan : 22 x / menit
3) Nadi : 80 x / menit
4) Suhu : 36®c
 b. Berat badan : 70 tinngi badan : 157
c. Cara berjalan : proposonal
d. Kesadaran umum : composmetis
e. Inspeksi
1) Kepala
Rambut : bersih tidak ada ketombe
2) Muka
- Pucat : tidak kloasma gravidarum: tidak ada
- Sianosis : tidak udema : tidak ada
3) Mata
- Kelopak mata : normal sclera mata: tidak ikterik
- Konjungtiva : tidak anemis
4) Mulu dan gigi
- Berbau : tidak jumlah gigi : 32 buah
- Caries : tidak ada stomatitis : tidak ada
5) Leher
Pembesar kelenjar : tidak ada
6) Buah dada
- Konsistensi : lembek putting : menonjol
- Asi/colostrum : sudak keluar Kebersihan: bersih
- Tidak ada kelainan
7) Uterus
Pemeriksaan leopoid
- TFU = 29 cm
- DJJ = 142 x / menit
- Ballotemen

Pada fundus teraba keras bundar melenting yang berarti kepala.

- Letak janin
Bagian kanan teraba keras memanjang yang berarti punggung. Bagian kiri teraba
bagian-bagian kecil yang berarti ekstermitas.
- Presentasi
Bagian terbawah janin teraba lunak, kurang bulat, kurang melenting yang berarti
bokong.
- Masuknya presentasi
Bokong belum masung PAP ( pintu Atas Panggul )
- Linea dan striae gravidarum

- Ada linea nigra, dan striae. Vulva

- Ekstremitas atas
- Oedema : tidak ada, varices : tidak ada

8). Genetalia
- Flour albus : Tidak dikaji
- Perdarahan : Tidak dikaji
- Kebersihan : Tidak dikaji
- Keluhan : Tidak dikaji
9). Tungkai
 Tidak terdapat edema, terdapat parises, reflek patela (+).

C. DATA PSIKOLOGIS
1. Pola interaksi : baik
2. Ibu menerima kehamilannya dengan senang hati
3. Kehamilan ini merupakan kehamilan yang di rencankan dan di harapkan
4. Ibu tidak merasakan keraguan atas pemeriksaan kehamilannya yang di lakukan
5. Ibu merencanakan kehamilan di fasilitas RS / siloam dan di tolong oleh dokter
Obgyn karena posisi keahamilan yang abnormal yaitu letak bokong dan
kemungkinan sc
6. Ibu tidak merasa takut atas kehamilannya sekarang
7. Ibu sudah memiliki pendidikan kesehatan yang di perlukan setelah proses
persalinan nanti
8. Respon suami sangat senang dengan kehamilannya istri

D. DATA SOSIAL
1. Bagaimana hubungan dengan:
a. Keluarga : baik
b. Tetanggga / lingkungan : baik
c. Perawat / Bidan / Dokter : baik
d. Siapa yamg paling berarti / penting : ibu dan suami
e. Ibu sudah menyiapakan tabungan dan kartu BPJS untuk biya persalinan nanti

E. DATA SPRITUAL
1. Selama hamil ibu masih bisa melaksanakn sholat 5 waktu
2. Ibu selalu taat berdoa dan lebih mendekatkan diri pada allah SWT untuk di
mudahakn dselama proses persalianan nanti

F. KALASIFIKASI DATA
Data subyektif
Ibu mengatakan
1. Ibu mengeluh sering kesemutan,pegal-pegal pada bagian kaki
2. Ibu mengatakan merasa khawatir dengan proses melahirkan nanti
3. Pusing dan kesemutan dirasakan hilang timbul

Data Obyektif

a. Ekspresi wajah ibu gelisah dan tidak kosenrasi dalam menjawab pertanyaan
b. Hasil pemeriksaan kehamilan presentas letak bokong
c. Tanda-tanda vital
1. TD : 110/80 mmHg
2. N : 80 X / Menit
3. S : 36®c
4. P : 20 x / menit

G. ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
1. S: klien merasakhawatir prosedur invasive saat operasi cemas
 dengan proses operasi SC SC yang akan dilakukan
nanti.
O:Banyak bertanya
gelisah,tdk konsentrasi
dalam menjawab
pertanyaan,riwayat
persalinan caesar tidak ada,
TD=110/80 mmHg
2. S:klienmengeluh sering Keletihan Resiko
pusing, dan kesemutan. terjadinya
O: TD=110/80 cedera
mmHg,P=80x/m, R=20x/m,
S=36,5 cm,BB=51Kg,TB=
153 cm

H. . DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Cemasb.d prosedur invasive saat operasi SC yang akan dilakukan
2.Resiko terjadi ciderab.dkeletihan.

I. RENCANA KEPERAWATAN
N Tgl/ No
o jam Dx. NOC NIC Rasional
Ke
p.
1 18/ I Cemasberkura1. Kajitingkatkecemasan: 1. Dapatdilakukanpenanganansecaracep
12/
. 201 ngatauhilang ringan, atdantepat.
8 setelah sedang,berat,panik. 2.
diberikanpeny2. MMeyakinkan klien bahwa ia bena
uluhan. Berikankenyaman&ketentra rmendapat pertolongan.
manhati. 3.
Kriteriahasil :3. Mengurangi kecemasan karena klien
Klienmenjelas sudah mengerti apa yang
kan akandihadapi / jalani nya nanti.
diatidaklagikhJelaskantentangperawatanha
 awatir. mil, persalinan,
Tidaklagigelis pascapersalinan,prognos
ah. a&prosedur yang
akandilakukan ( operasi
SC )
2 18/ II Cideratidakter1. Anjurkanklien 1. Mencegah terjadinyacidera.
12/
. 201 jadi. untuktidakmelakukanakt 2.
8 Setelahdiberik ivitassendiridanmenghin
anpenyuluhan. dariaktivitas yang
membahayakandiridank
Kriteriahasil : andungannya.
Dapatmengide2. Aktivitastetapdapatdilakukandenganre
ntifikasifaktorAjarkanklien sikocidera minimal.
-faktor yang untukmelakukanaktivita3.
meningkatkan s yang aman&ringan. Kelainanmenjelang proses
kemungkinan3. persalinandapatsegeradiketahuidandi
terhadapcidera atasi.
. Pantau TTV dan keluhan
Dapatmenerangka klien.
ncara agar
tidaksampaici
dera.
TTV
Normal

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Tgl IMPLEMENTASI EVALUASI

o /
jam

1. 18/1. Mengkajitingkatkecemasan: 1
12/
2. Hasil : Tingkat cemas klien ringan
201 S:Klienmengata
8 kantidaklagimer
asakhawatir.
O:
Memberikankenyaman&ke-tentramanhati. Klientidaklagige
Hasil : klien merasa nyaman dan tentram hati lisah,tenangdant
 3. idaklagitegang.
Menjelaskantentangperawatanhamil, persalinan, A:
pascapersalinan,prognosa&prosedur yang Masalahteratasi
akandilakukan (operasi SC) P: Pertahanka
Respon : klien mengatakan paham terhadap tindakan n intervensi
yang akan dilakukan klien yaitu operasi SC
2. 18/1. Menganjurkanklien 1. S: -
12/
201 untuktidakmelakukanaktivitassendiridanmenghindaria
8 ktivitas yang membahayakandiridankandungannya. O:Kliendapatme
2. Hasil : klien tidak sepenuhnya melakukan aktivitas njelaskanfactora
sendiri, aktivitas klien di bantu pasaja yang
2. dapat
Mengajarkanklien untukmelakukanaktivitas yang menimbulkancid
aman&ringan. eradancaramenc
Hasil : Klien melakukan aktivitas yang aman dan egahataumenghi
ringan. ndarinya
A:
Masalahteratasi
3. P: Pertahankan
Memantau TTV dan kelihan klien intervensi
TD = 110/80 mmHg
P = 80 x / menit
R = 20 x / menit
S = 36,5ºC
Keluhan klien sedang.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Lowdermilk, Jensen, 2004, Buku Ajar Keperawatan Maternitas / Maternity Nursing
(Edisi 4), Alih Bahasa Maria A. Wijayati, Peter I. Anugerah, Jakarta : EGC.

Wiknjosastro, Hanifa. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo