ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 25 April 2011/16.00WIB

Tanggal pengkajian : 25 April 2011/21.00WIB
Ruang : Rahmah
Pengkaji : IRA INDRA IMAWATI
A. Pengkajian
1. Data Subjektif :
a. Identitas pasien :
1) Nama : Ny. S
2) Umur : 41 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6) Alamat : Selanegara, sumpyuh
b. Identitas penanggung jawab :
1) Nama : Tn. N
2) Umur : 45 tahun
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : buruh
6) Alamat : selanegara ,sumpyuh
7) Hubungan dengan pasien : Suami
2. Riwayat masuk ruang nifas
Pasien post partum spontan tanggal 25 April 2011 pukul 16.00 WIB kiriman dari VK dengan
riwayat KPD ( 24 april 2011 pukul 17.00 WIB).

3. Keluhan utama :
Pasien mengeluh masih sedikit mules (nyeri) pada perutnya.
4. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masih berbaring dengan mobilisasi ringan dan masih tampak lemas. Pasien
mengatakan tidak sedang menderita penyakit lain.
b. Riwayat kesehatan dahulu :
 Pasien sebelumnya belum pernah mengalami persalinan, penyakit kritis atau dirawat di RS.
c. Riwayat penyakit keturunan :
Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun (misal : Hipertensi, DM, asma
dll ).
5. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun Jumlah : ganti pembalut 2x/ hari
Lama haid : 5-6 hari Dismenore : tidak ada
Siklus : 28 hari Keluhan lain : tidak ada
Keputihan : tidak ada
6. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke :1
Umur saat menikah : 23 tahun
Lama pernikahan : 1 tahun
7. Riwayat kehamilan dan persalinan
a. G1 P0 A0
b. Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 10 – 8 – 2010
c. Hari perkiraan lahir (HPL) : 17 – 5 – 2011
d. Umur kehamilan : 36 minggu
e. Riwayat persalinan
Hamil Umur penolong Jenis Komplikasi Keadaan Komplikasi k
ke anak persalinan post partum bayi nifas
1 Hamil
ini

8. Riwayat KB
Pasien belum pernah mengikuti program KB
9. Keadaan bayi
Bayi lahir dengan aterm partus spontan tanggal 25 April 2011 pukul 09.50 wib , bayi
menangis kuat, jenis kelamin laki-laki, apgar score 8,9,10. Panjang badan 50 cm dan berat
badan 2900 gr.
10. Riwayat obstetri
Leopold I : TFU 30 cm , II : puki, III : preskep, IV : belum masuk PAP
11. Pemeriksaan fisik
a. Vital sign :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/ menit
Suhu : 36,50 C
RR : 16 x/ menit
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Keadaan umum : Sedang
d. Pemeriksaan fisik head to toe :
1) Kepala : mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada
nyeri tekan
2) Rambut : warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan
3) Mata : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik,
konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
4) Hidung : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret
5) Telinga : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret,
tidak ada perdarahan
6) Mulut dan gigi : mukosa kering, gigi tanggal, terdapat pembengkakan gusi
7) Leher : tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada
pembesaran limfoid
8) Thorax : I : bentuk simetris, payudara simetris tidak bengkak
P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
P : tidak ada udema pulmo
A : bunyi jantung normak, bunyi paru vesikuler
9) Abdomen : I : tidak ada luka, tampak striae
A : bising usus normal 8x/menit
P : tidak ada benjolan, TFU : 2 jari dibawah pusat
P : tidak ada acites
10) Genitalia : tidak ada kelainan, tidak ada luka jahit, perdarahan
Pervaginam sekitar 50 cc,

11) Eksteremitas : kekuatan otot 4 4

4 4
ROM : penuh, Akral hangat, udema kaki, terpasang infuse RL di lengan kanan, tidak ada
varises.
 12) Anus : tidak ada kelainan dan tidak hemoroid
e. Pola pemenuhan kebutuhan dasar Virginia Handerson :
1) Pola oksigenasi
Selama hamil : pasien bernafas secara normal, tidak pernah sesak nafas
Saat dikaji : pasien bernafas secara normal, tidak sesak RR 16x/ menit
2) Pola nutrisi
Selama hamil : pasien makan 3x sehari ( nasi, sayur, dan lauk ) minum
6-8 gelas/hari, pasien tidak mempunyai pantangan apapun
Saat dikaji : pasien makan sesuai diit habis 2/3 porsi,
minum 3-4 gelas/ hari
3) Pola eliminasi
Selama hamil : pasien BAK 5-6x/hari warna kuning, jernih
dan BAB 1x/hari
Saat dikaji : pasien BAK melalui DC 2000cc/hari warna kuning jernih,
belum BAB
4) Pola aktivitas/ bekerja
Selama hamil : pasien melakukan aktivitas secara mandiri, bekerja
sebagai ibu rumah tangga
Saat dikaji : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tidak dapat
bekerja
5) Pola istirahat
Selama hamil : pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari
Saat dikaji : pasien istirahat/ tidur 7-9jam/hari
6) Pola suhu
Selama hamil : pasien tidak pernah demam (suhu normal)
Saat dikaji : suhu pasien 36,50C
7) Pola gerak dan keseimbangan
Selama hamil : pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai keinginannya
Saat dikaji : pasien hanya melakukan gerak-gerak terbatas karena
lemas
8) Pola berpakaian
Selama hamil : pasien dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri dan
memakai pakaian kesayangannya
Saat dikaji : pasien menggunakan pakaian seadaanya dan dibantu
 keluarga saat mengganti pakaiannya
9) Pola personal hygine
Selama hamil : pasien biasa mandi 2xsehari dengan air bersih dan sabun
mandi tanpa bantuan keluarganya, pasien kurang menjaga
kebersihan makanan dan alat makan
Saat dikaji : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu keluarganya
10) Pola komunikasi
Selama hamil : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
daerah
Saat dikaji : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
daerah
11) Pola spiritual
Selama hamil : pasien beribadah sesuai agamanya
Saat dikaji : pasien tidak melakukan ibadah (sedang nifas)
12) Pola aman & nyaman
Selama hamil : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama keluarga
Saat dikaji : pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit
13) Pola rekreasi
Selama hamil : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat wisata
Saat dikaji : pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran dan jalan
disekitar kamar, cenderung diam
14) Pola belajar
Selama hamil : pasien mengetahui tentang kehamilannya
Saat dikaji : pasien mengetahui persalinananya secara normal

12. Data Penunjang :

Laboratorium tanggal 20 April 2011 pkl 20.00 wib
Hematologi Hasil Satuan Normal
Leukosit 9.35 10^3/uL 4.8 – 10.8
Eritrosit 3.36 10^6/uL 4.7 – 6.10
Hemoglobin 10.8 9/dL 12.0 – 16.0
Hematokrit 32.0 % 37.0 – 47.0
MCV 95.8 fL 79.0 – 99.0
 MCH 32.1 Pg 27.0 – 31.0
MCHC 33.5 g/dL 330 – 37.0
Trombosit 287 10^3/uL 150 – 450
Golongan darah :O
CT : 5 menit
BT : 5 menit
 Kimia klinik
GDS : 73.0 mg/dL normal : 70.0 – 105.0
HbsAG : negativ normal : negativ
 Urine
Protein : negativ

Terapi obat :
Injex : cefotaxime 2x1 vial
Oral : Asmet 3x1 tab
Methyl 3x1 tab
SF 1x1 tab

B. Analisa data dan Masalah keperawatan

No Hari/tanggal Data fokus Etiologi Masalah
1. Senin , DS : Involusi uteri Nyeri ak
25 april 2011 - Ps mengatakan masih mules (nyeri) pada perut
pukul 21.00 -P : ps mengatakan nyeri jika disentuh/tekan dan
wib berkurang saat tiduran
-Q : nyeri seperti diremas
-R : abdomen
-S : skala 3
-T : kadang-kadang
DO :
Pasien tampak gelisah, TD : 120/80 mmHg, N :
84x/menit, RR : 16x/menit, S :36,5 0 C
- GCS 15
 2 Senin , DS : Kelemahan fisik Intoleran
25 april 2011 Pasien mengatakan lemas aktivitas
pukul 21.10 DO :
wib Pasien tampak lemah, TD : 120/80 mmHg, N :
84x/menit, RR : 16x/menit, S :36,5 0 C

kekuatan otot 4 4
4 4
GDS : 73.0 mg/dL

C. Intervensi
No Hari/tanggal Masalah kep. NOC NIC
1. Selasa , 26 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan - Observasi P,Q,R,S,T
april 2011 involusi uteri keperawatan selama 1x24 jam, R/: P,Q,R,S,T digunakan u
pukul 07.30 masalah keperawatan nyeri mengetahui karakteristik d
wib akut diharapkan teratasi klasifikasi nyeri
dengan indicator : - Observasi TTV
- Skala nyeri berkurang dari 3 R/: perubahan kecepatan n
menjadi 1 TD merupakan tanda pasie
- Ekspresi wajah berubah dari nyeri
gelisah menjadi tenang - Atur posisi pasien
- Nyeri tidak dirasakan lagi saat R/: untuk memberikan pos
ditekan atau sentuh nyaman bagi pasien
- Ajarkan teknik relaksasi d
R/: relaksasi distraksi men
nyeri pasien
- Kolaborasi berikan obat a
asmet 1 tab)
R/: analgetik merupakan o
nyeri

2. Selasa , 26 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan - Kaji kekuatan otot pasien

april 2011 aktivitas b.d keperawatan selama 1x 24 R/: untuk mengetahui keku
 pukul 08.00 kelemahan fisik jam, masalah keperawatan - Observasi KU dan TTV
wib Intoleransi aktivitas R/: untuk mengetahui peru
diharapkan teratasi dengan keadaan pasien
indicator : - Batasi aktivitas pasien ses
- Pasien tidak lemas kemampuan
- GDS meningkat R/: untuk menyesuaikan ke
- Kekuatan otot dengan aktivitas pasien
- Beri motivasi pasien untu
4 4 banyak/ sesuai diit
4 4 R/: untuk meningkakan en
- Kolaborasi : Berikan infu
R/: D5 merupakan cairan p
glukosa

D. Implementasi
No Hari/tanggal Masalah kep. Implementasi Respon pasien
1. Selasa ,26 Nyeri akut b.d - mengobservasi P,Q,R,S,T - pasien kooperatif saat
april 2011 involusi uteri - mengobservasi TTV dilakukan observasi
pukul 09.00 - mengatur posisi pasien P,Q,R,S,T dan TTV
wib - mengajarkan teknik relaksasi - pasien koperatif
distraksi mengatur posisi yang
- berkolaborasi berikan obat nyaman dan rekalsasi
analgetik (asmet 1 tab ) distraksi
- pasien kooperatif, oba
asmetmasuk peroral
2. Selasa ,26 Intoleransi - mengkaji kekuatan otot pasien- Pasien kooperatif saat
april 2011 aktivitas b.d dikaji kekuataan otot,
- mengobservasi KU dan TTV
pukul 09.15 kelemahan fisik observasi KU dan TTV
wib - membatasi aktivitas pasien - Pasien kooperatif
sesuai kemampuan melakukan aktivitas
- Pasien mau makan
- memberi motivasi pasien untuk
banyak
makan banyak/ sesuai diit
- D5 12 tpm
- Kolaborasi : memberikan infus
D5