Farmakologi pain/nyeri

 NYERI / PAIN / “PUSING” / SAKIT KEPALA / KEPALA BERAT / MIGRAINE

/ dll  KELUHAN / COMPLAIN PALING BANYAK DISAMPAIKAN KE
DOKTER.
 Pengertian Nyeri/PAIN dan analgesia
1. Nyeri adalah rasa tidak nyaman/tidak menyenangkan (unpleasant)
dan pengalaman emosional dengan kerusakan yang nyata pada
jaringan. (international association for the Study of Pain, 1979)
2. Analgesia
Kemampuan tubuh merespon impuls nyeri tanpa kehilangan
kesadaran yang ditandai dengan berkurangnya rasa nyeri

 Nyeri pada inflamasi

Pelepasan substansi kimia / mediator dan / atau enzim  aktivitas
dan kepekaan sel syaraf :
– Prostaglandins, leukotrienes : Sensititasi reseptor
– Bradykinin dan PG : Stimulasi neuron secara langsung
– Histamine : Nyeri dan itching
 Cara kerja nyeri

 Jalur nyeri
Tipe neuron penghantar nyeri
- A : first pain, sharp (somatic pain)
-C : second pain, dull (visceral pain)


 ANAMNESE & PAIN ASSESSEMENT
NYERI / PAIN :
a. KELUHAN SUBJEKTIF
b. TERGANTUNG USIA
c. TERGANTUNG PENILAI NYERI
d. DIKAITKAN DENGAN TANDA VITAL LAIN

 BEBERAPA INSTRUMENT UNTUK PENILAIAN NYERI (pada ANAK) :

1. ANGKA / NUMERIC :
a. DIKELUHKAN OLEH YG BERSANGKUTAN
b. VERBAL : SCALA 0 – 10 , TIDAK NYERI = 0, NYERI HEBAT
= 10
c. UNTUK ANAK YG SUDAH MENGENAL
ANGKA;PERINTAH/PENGUNGKAPAN; BIASANYA USIA > 8
TAHUN.

2. SKALA BIERI dan WONG-BAKER.

a. DIKELUHKAN OLEH YG BERSANGKUTAN
b. DIGAMBARKAN PADA 6 MIMIK-WAJAH
c. YANG MENGGAMBARKAN TIDAK ADA NYERI SAMPAI
NYERI YANG BERAT.
d. DIGUNAKAN PADA ANAK YANG BELUM
e. MENGENAL ANGKA atau PADA USIA COGNITIVE ( 3 – 7
TAHUN )

3. FLACC (Face-Legs-Activity-Crying-Consolability )
a. PERILAKU OBSERVER
b. PERDASAR PENGAMATAN
5 KATEGORI : F – L – A – C – C (lihat tabel)
c. SKOR > 7 NYERI BERAT ( DIGABUNG DENGAn NUMERI –
BIERI & WONG-BAKER)
 4. CRIES; NIPS; PIPP
a. PERILAKU OBSERVER
b. RATE SESUAI SET KRITERIA STANDARD dan DISKOR.
c. NONVERBAL INFANT < 1 TAHUN
(CRIES = Crying require O2 saturation-Increase vital
signs-Expression-Sleeplessness;NIPS = Neonatal Infant
Pain Scale ; PIPP = Premature Infant Pain Scale)

 FLACC PAIN ASSESSEMENT TOOL (Greffe, B., et al; 2011)



 Mekanisme anti – inflammatory

 OBAT-OBAT UNTUK NYERI / PAIN
1. Non-Opioid Analgesics  parasetamol
2. Opioids Analgesics  morphine, codeine, fentanyl, pethidin,
tramadol, etc.
3. Neuropathic Pain  tricyclic antidepressants
4. Anti migraine  acute migraine attack : parasetamol, NSAIDs,
5HT1 agonist, sumatripan, anti-emetics and combined
prophylaxis of migraine : propranolol
cluster headache : sumatripan (parenteral)
 Evolusi farmakologi terhadap pengobatan rasa nyeri
 Apakah ada pengobatan untuk menghilangkan rasa nyeri ?
(evolusi kimia)
 Apakah ada NSAID tertentu dengan potensi yang lebih besar
dari yang lain ? (ceiling effect)
 Apakah ada jenis NSAID dengan bahaya yang lebih sedikit
dibanding dengan yang lain? Toixitas merupakan alasan utama
penggunaan NSAID untuk terapi lini pertama, gastrointestinal
(biasanya hal ini sebagai pertimbangan utama)
 Efek lain (CV, ginjal, tulang, dll)

 NSAIDs Non Steroid Anti Inflamation Drugs

 WORLD HEALTH ORGANISATION( WHO ) ANALGESIC LADDER



 Keuntungan dan kerugian COX INHIBITOR :




  Grafik peran Peran enzym Cyclo-oxygenase (COX)

Note : Inhibisi COX-1 Menyebabkan: GI upset, ulseerasi, (Obat NSAID

dengan buffered or enteric coatings tidak menurunkan risiko ESO ini

 Inhibitor Cyclo-oxygenase
( COX )
1. Inhibitor COX-1 dan COX-2
a. Aspirin (irreversible)
b. Ibuprofen
c. Acetaminophen
d. Naproxen
2. Inhibitor COX-2 selektif
a. Celecoxib (Celebrex) - FDA warning
b. Rofecoxib (Vioxx) - withdrawn
c. Valdecoxib & Parecoxib - 2nd generation

 NSAID penggunaan klinis

1) Anti-inflamasi
 2) Mengatasi nyeri sedang (nyeri kepala, strain otot)
3) Rheumatoid and osteo-arthritis
4) Antipiretik
5) Profilaksis gangguan kardiovaskuler (myocardial infarction and
stroke)
6) Gout (aspirin meningkatkan sekresi asam urat)
7) Profilkasis kanker colon-rectal (COX-2 inhibitor)
8) Alzheimer’s

 Parasetamol
1. Analgesik antipiretik
2. Lemah menghambat COX-1 dan COX-2 (mungkin lebih ke
penghambatan COX-2)
3. Efek antiinfalamsi lemah
4. Mungkin mengakifkan endogenous cannabinoid system
5. Tidak menimbulkan masalah di gastrointestinal.
6. Salah satu first drugs of choice pada manajemen nyeri kronik
ringan sampai sedang
7. Sering dikombinasikan dengan opiat untuk mengatasi nyeri
sedang

 Toksisitas parasetamol
 1. Hepatotoksisitas (gangguan hepar akut)
2. Puasa merupakan faktor risiko toksisitas. Kadar glutathione di
hepar rendah selama puasa
3. Metabolit parasetamol dapat berinteraksi dengan protein
hepatoseluler dan akan menyebabkan nekrosis
4. Alkohol dan parasetamol memperberat kerusakan hati karena
etanol menyebabkan kerusakan enzym di mikorosom hati sehinga
meningkatakan produksi metabolit parasetamol
5. Antidotum N-acetylcysteine

 Farnakokinetik NSAID

 Prostagladin
1. Nyeri: PGI2 and PGE2 sensitize nerve endings to bradykinin,
histamine, and substance P; lower the threshold of the C fiber
nociceptors
2. Inflamasi: PGI2, PGD2 and PGE2 are vasodilators (edema, erythema)
3. Protection of the gastric mucosa: PGI2
4. Maintenance of renal blood flow: PGE2
5. Fever: PGE2 near the hypothalamus; stimulated by cytokines
such as IL-1B, IL-6, interferons alpha and beta, and TNF; alters
body temperature set point
 6. Platelets : PGI2 and PGD2 inhibit platelet aggregation TXA2
stimulates platelet aggregation

 Kelas dalam NSAID

1. Salisilat
2. Asam propionat
3. Asam asetat
4. Penghambat COX-2 selektif
5. Parasetamol

 Salisilat

 TITIK TANGKAP KERJA : ASPIRIN

  Asam propionate

Ibuprofen setara kemanfaatan kliniknya dengan aspirin namun lebih

sedikit menimbulkan maslah gastrointestinal

 Asam asetat

 Inhibitor COX-2 selektif

 Dosis Aspirin
1. Antitrombolitik : Dewasa: 75-325 mg/hari akan memberikan
kadar plasma 63-175 ng/ml. T1/2 : 2-3 jam
2. Analgesik/antipiretik: Dewasa: 325-650 mg/4 jam dengn kadar
plasma 60 µg/ml. T1/2 : 2-3 jam
3. Antiinflamasi Dewasa:4-6 g /hari dengan kadar plasma 150-300
µg/ml. T1/2: 12 jam.
4. Dosis fatal : 10-30 g menghasilkan kadar plasma > 450 µg/ml.
T1/2 sekitar 15-30 jam atau lebih.

 Salisilisme (toksisitas Salisilat)

1. Dosis harian lebih dari 4 g
2. Tinnitis, hearing loss frekuensi tinggi, headache, nausea,
gangguan penglihatan.
3. Stimulasi pusat pernafasanmenyebabkan hiperventilasi, yang
mengakibatkan alkalosis respirasi. Akhirnya berakibat dehidrasia
dan asidosis metabolik sebagai kompensasi
4. Sodium bicarbonate diberikan unutak mencegah keasaman darah
dan memacu pengeluaran salisilat melalui ginjal (sampai 30%
lebih)
5. Gejala bertahan 2-3 hari setelah henti obat

 Penghambat COX2 : penarikan dan

tambahan peringatan
1. Nimesulide
BPOM: efek hepatotoksisitas
2. Rofecoxib (Vioxx) Merck
Ditarik oleh industrinya
3. Celecoxib (Celebrex) Pfizer
FDA : tambahan peringatan atas efek kardiovaskular
4. Valdecoxib (Betxra) Pfizer
 FDA: karena efek CV-risk dan Stevens-Johnson syndrome

 Faktor2 risiko : NSAID pada GIT

1. Faktor PASIEN
Usia > 60 tahun
Riwayat ganguan saluran cerna
2. Faktor OBAT :
dosis penggunaan
potensi organotoksis
penggunaan bersam
antikoagulan
3. Faktor lain :
a. Durasi pengobatan
b. Wanita
c. Penyakit kardiovaskuler
d. H. Pylori
e. Merokok
f. Alkohol
g. dispepsia

 Grafik resiko terkena gangguan GIT dan lama paparan NSID