DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap SUMIYATI, S.Pd.I.
2 NIP/NUPTK
3 Pangkat dan golongan
4 Tempat Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Agama
7 Status Perkawinan
8 Alamat a. Jalan
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Provinsi
f. No
g. E.mail
9 Keterangan Badan a. Tinggi(cm)
b. Berat Badan(kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri Khas -
g. Cacat Tubuh -
10 Kegemaran(hobby)
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

Tahun
Jurusan/Pro Nama Pimpinan
No Tingkat NamaPendidikan Lulus Tempat
gram Lembaga/Sekolah
STTB
1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D2
5 S1
6 S2

2. Kursus /pendidikan dan latihan di dalam dan di luar

No Nama Jenis Diklat Tempat Waktu Pelaksanaan Penyelenggara Ket
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan dan Pengajian

Gol Gaji Surat Keputusan

No Pangkat Tmt
ruang Pokok Pejabat Nomor Tanggal
1
2
3
4
5
6
7
8
9

2. Pengalaman Jabatan

Gol.rua Gaji Surat Keputusan

No Jabatan/Pekerjaan TMT ng Pokok Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7

IV. TANDA JASA PENGHARGAAN

Nama Negara/Instansi
No Nama Bintang /Satya Lencana Penghargaan Tahun Perolehan
yang Memberi
1 2 3 4
1
2

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No Negara Tahun Kunjungan Lamanya Yang Membiayai
1 2 3 4 5
 2. Simposium/Seminar/Panitia
No Nama Peranan Waktu Penyelenggara Tempat
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami
Tempat Tanggal Tanggal
No Nama Pekerjaan Ket
Lahir Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6
1

2. Anak
Tempat Tanggal Jenis
No Nama Pekerjaan Ket
Lahir Lahir Kelamin
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5

3. Bapak dan Ibu Kandung

Tempat Tanggal Jenis
No Nama Pekerjaan Ket
Lahir Lahir Kelamin
1 2 3 4 5 6
1
2

4. Bapak dan Ibu Mertua

Tempat Tanggal Jenis
No Nama Pekerjaan Ket
Lahir Lahir Kelamin
1 2 3 4 5 6
1
2
 5. Saudara Kandung
Jenis
No Nama Tempat Lahir Pekerjaan Ket
Kelamin
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5

6. Saudara Kandung Istri

Jenis
No Nama Tempat Lahir Pekerjaan Ket
Kelamin
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6.
7.

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada SLTA ke Bawah

Kedudukan Dalam Dalam Th s/d Nama Pimpinan
No Nama Organisasi Tempat
Organisasi Th Organisasi
1 2 3 4 5 6
1
2

2. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada Perguruan Tinggi

Kedudukan Dalam Dalam Th s/d Nama Pimpinan
No Nama Organisasi Tempat
Organisasi Th Organisasi
1 2 3 4 5 6
1

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan Selama Menjadi PNS

Nama Pimpinan
No Nama Organisasi Tahun Jabatan Tingkat Tempat
Organisasi
1.

2.

2.

3.

4.
 5

10

11

VIII. KETERANGAN LAIN – LAIN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan Tanggal
Peajabat Nomor
1 2 3 4 5
1.

2.

3.

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima
tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Sodonghilir, ……. September 2018

Yang Membuat,

……….……………………………….
NIP. ………….……………………….