BERITA ACARA

RAPAT TIM FORMATUR

PENYUSUNAN PENGURUS PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR KECAMATAN …………..
MASA KHIDMAH 2017-2019

Pada hari ini Jum’at tanggal tiga bulan Desember tahun dua ribu enam belas pukul dua puluh Waktu
Indonesia Barat sampai selesai bertempat di ………….. telah diadakan rapat Tim Formatur
Penyusunan Pengurus Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan …………. Masa
Khidmah 2017-2019.

Rapat di hadiri oleh semua anggota Tim Formatur yang ditunjuk oleh peserta sidang pleno IV
Konferensi Anak Cabang (Konferancab) Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan …………. di
……………. Pada tanggal …Desember 2016.

Hasil rapat memutuskan susunan pengurus harian dan departemen yang selanjutnya diajukan kepada
Pimpinan Wilayah Gerakan Pemuda Ansor Jawa Timur di Surabaya dengan rekomendasi Pimpinan
Cabang Gerakan Pemuda Ansor Ponorogo untuk mendapatkan pengesahan. Adapun nama-nama
pengurus terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Ponorogo, ….. Desember 2016

TIM FORMATUR
PENYUSUNAN PENGURUS PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR KECAMATAN …..
MASA KHIDMAH 2017-2019

(______________) (______________)
Ketua Sekretaris

(______________) (______________)
Anggota Anggota

(______________) (______________)
Anggota Anggota

(______________) (______________)
Anggota Anggota