SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI

Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184

Telp. 022 – 6079141, 70966727, Fax. 022-6079139

FORMAT PENILAIAN : PEMBERIAN OBAT INJEKSI IM

MAHASISWA : ………………………………… TANGGAL : ……………………………..

NIM : ………………………………… TEMPAT : …………………………….

Langkah – langkah tindakan pemberian obat injeksi IM

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menjelaskan prosedur
5 Menyatakan kesiapan pasien (inform consent)
6 Persiapan alat
 Baki+alas
 Perlak+alas
 Nierbekken
 Spuit 3 cc, 5 cc dan 10 cc
 Obat dalam tempatnya ampul atau vial
 Kapas Alkohol
 Kassa steril
 Bak instrumen
 Buku pengobatan dan instuksi pengobatan
 Alat tulis
B FASE KERJA
1 Cuci tangan
2 Memasukan obat dari vial atau ampul kedalam spuit yang
ditentukan.
3 Mendekatkan alat-alat
4 Mengatur posisi klien dan membuka pakaian klien pada
daerah yang akan disuntikan.
5 Menentukan daerah suntikan
6 Pasang alas, dekatkan bengkok
7 Lakukan desinfektan pada area tusukan dengan gerakan rotasi
keluar sekitar 5 cm
 8 Siapkan spuit yang sudah di isi obat, lepaskan tutup spuit
9 Daerah injeks 1/3 medis musculus deltoideus 3-4 cm dibawah
acromium daerah bahu
10 Menyuntikan jarum perlahan dengan lubang keatas sudut 900
tegak lurus.
11 Aspirasi, bila tidak ada darah masukan obat secara perlahan
12 Menarik jarum suntik dengan cepat setelah obat masuk
13 Merapikan klien dan alat, cuci tangan
14 Dokumentasikan
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan
D PENAMPILAN
1 Ketenangan
2 Melakukan komunikasi terapeutik
3 Menjaga keamaanan pasien
4 Menjaga keamaan pasien
TOTAL
Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :