SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI

Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184

Telp. 022 – 6079141, 70966727, Fax. 022-6079139

FORMAT PENILAIAN : ROM

MAHASISWA : ………………………………… TANGGAL : ……………………………..

NIM : ………………………………… TEMPAT : …………………………….

Langkah – langkah tindakan ROM

Keterangan
No PROSEDUR
Ya Tidak
PRA INTERAKSI
1 Mencuci tangan
Siapkan alat (mitela, spalk, perban, kasa lipat steril, kasa gulung,
2
plester)
ORIENTASI
1 Ucapkan salam Perkenalan
2 Menjelaskan tujuan kedatangan
3 Menjelaskan prosedur tindakan
4 Menanyakan persetujuan/kesiapan klien
FASE KERJA
1 Mencuci tangan
2 Menggunakan handscon
3 Memposisikan klien
ROM
4 Kepala
Fleksi, Ekstensi, Hiperekstensi, Fleksi lateral, Rotasi, Lateral
Bahu
5 Fleksi,Ekstensi,Hiperektensi, Abduksi, Adduksi, Rotasi internal
Rotasi eksternal, Supinasi, Pronasi
Siku
6
Fleksi , Ekstensi
Pergelangan lengan bawah
Supinasi,Pronasi
7
Pergelangan tangan
Fleksi, Ekstensi,Hiperekstensi, Abduksi, adduksi
Jari tangan
8
Fleksi, Ekstensi, Hiperekstensi, Abduksi, Adduksi, Rotasi
Paha
9 Fleksi , Ekstensi, Abduksi, Adduksi, Rotasi internal ,Rotasi
eksternal,
Lutut
10
Fleksi, Ekstensi
11 Mata kaki
 Dorsi fleksi, Plantar fleksi
Jari kaki
12
Fleksi, Ekstensi, Abduksi, adduksi
TERMINASI
1 Evaluasi respon
2 Pelaporan hasil
3 Kontrak waktu
4 Cuci tangan
5 Dokumentasi
NILAI
Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :