LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S

DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS EKAUSA IHD
DI RUANG INTENSIF CARE UNIT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. LOEKMONO HADI
KUDUS

DISUSUN OLEH:

HILMA WAHIDATI

P1337420615015

PRODI D IV KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN
KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS EKAUSA IHD DI RUANG
INTENSIF CARE UNIT RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Hilma Wahidati
NIM : P1337420615015
WAKTU PENGKAJIAN
Tanggal : Selasa, 22 Januari 2019
Jam Pengkajian : 15.30 WIB
Tanggal Masuk : 20 Januari 2019 jam : 14.50 WIB
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama pasien : Tn. S
2. No. RM : 792366
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Umur : 47 tahun
5. Agama : islam
6. Pendidikan terakhir : tidak tamat SD
7. Pekerjaan : Buruh
8. Diagnosa Medis : IHD
II. Pengkajian Primer

1. Airway

Tidak ada sumbatan pada jalan nafas pasien, terpasang O2 Non

Rebreathing Mask 5 lpm, klien mampu berbicara dengan lancar, klien

mengalami batuk tanpa sputum, mukosa bibir kering.

2. Breathing

Pasien mengatakan sesak napas dengan RR 33/menit dan, pernafasan

cuping hidung, pasien menggunakan otot bantu pernafasan .

 3. Circulation

Tekanan darah 104/79 mmHg, HR 129 x/menit, suhu 36,0oC. Tidak

terdapat sianosis, SpO2 100%. Akral teraba hangat, warna kulit
normal, CRT < 3 detik. Tidak terdapat oedem pada ekstremitas bawah
maupun atas.
4. Disability

Kesadaran compos mentis dengan GCS E 4 V5 M 6.

5. Exposure

Pasien tidak mengalami hipotermi , tidak ada benjolan , perdarahan dan

krepitasi, ataupun luka.

III. Pengkajian Sekunder

A. Riwayat Kesehatan

Data diperoleh dari : Pasien√ keluarga √

Keluhan utama : Pasien mengalami sesak nafas

1. Riwayat Keperawatan Sekarang

Sebelum masuk RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus, pasien mengalami

sesak nafas selama 4 hari 4 malam yaitu mulai tanggal 16 hingga tanggal

20 Januari 2019, sesak nafas dirasakan semakin berat saat beraktivitas

sehingga klien kesulitan bernafas kemudian keluarga membawa klien

untuk dibawa ke IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus pada tanggal

20 Januari 2019 pukul 14.00 WIB klien datang kemudian di lakukan

pengukuran TTV dengan hasil 100/70 mmHg, nadi 104/menit, RR

36/menit, 36,1°C. Klien mendapatkan terapi oksigen 2 lpm, dan obat

 injeksi furosemid 1 A/12 jam dan ranitidin 1A/ 12jam. Kemudian klien

dipindah ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan lanjutan yang

lebih intensif.

2. Riwayat Keperawatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan bahwa dahulu pasien memiliki riwayat

penyakit jantung, dan tidak memiliki riwayat hipertensi.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti yang

diderita oleh pasien.

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium tanggal 16 Januari 2019

a. Hematologi

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

NORMAL

Lekosit H 13.7 10^3/uL 4 – 12

Eritrosit 4.91 jt/ uL 4.5 – 5.9

Hemoglobin 14.8 g/dL 14 – 18

Hematokrit 43.3 % 40 – 52

MCV 88.2 fL 79 – 99

MCH 30.1 Pg 27 – 31

MCHC 34.2 g/dL 33 – 37

Trombosit 253 10^3/ uL 150 – 440

RDW 14.7 % 10 – 15

Eosinofil H 18.6 % 2–4

Basofil H 1.2 % 0–1

Neutrofil 59.70 % 50 – 70

Limfost L 16.2 % 25 – 40

Monosit 4.3 % 2–8

KIMIA KLINIK
(SERUM) B
Ureum L 18.2 mg/ dL 10.0 – 50.0

Kreatinin 1.0 mg/ dL 0.70 – 1.10

Kalium 4.0 mmol/ L 3.6 – 5.5

Kalsium L 1.96 mmol/L 2.02 – 2.60

Natrium 137 mmol/ L 135 – 155

Klorida 105 mmol/ L 75 – 108

Magnesium 0.9 mg/ dL 0.8 – 1.0

b. Pemeriksaan BGA

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL METODE

BGA ARTERI (B)

36.8 oC
Kesan

PH H 7.575 7.35 – 7.45

PCO2 L 22.2 mmHg 35 – 45

PO2 100.3 mmHg 83 – 108

BE -1.4 mmol/L (-2) – (+3)

tCO2 21.5 mmol/L

HCO3 20.8 mmol/L Adult 21 – 28
Pediatric 18 - 25
Hemoglobin / Oxygen

Hb L 11.8 g/dL Male 13.2 – 17.3

Female 11.7– 15.5
SO2 98.8 % 95 – 98

Hct 35 % Male 39 - 49
Female 35 - 45
A-aDO2 136.4 mmHg Adult < 150
Pediatric < 65
o
Termperature 36.8 C Celcius

FIO2 274.4 mmHg

2. Pemeriksaan foto

X-foto thorax AP

Tanggal 16 Januari 2019

- Cor : membesar dengan pembesaran ventrikel kiri

- Pulmo: tak tampak edema paru

Kesan : - kardiomegali

3. Pemeriksaan EKG 24 Januari 2019

Interpretasi :
D. Program Therapy

1. Oral :

a. ISDN 5mg/8 jam

b. Miniaspi 80mg/24 jam

c. Spiranolacton 2mg/24 jam

d. Digoxine ½ / 12jam
 e. Alprazolam 0.5gr/12 jam

2. Injeksi :

a. Morphine 2x1 ampul

3. Nebulizer 3 x 24 jam

a. Flixotide 2 ml

b. Combiven 2.5 ml

c. Bisolvon 20 tetes

4. Syringe pump

a. Furosemid 10 mg/jam

b. Cedocard 1.25 mg/jam

c. Dobutamine 5 mg/jam

5. Infus pump

a. Asering 20 tpm

E. Daftar Masalah

No Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi TTD

1 Selasa, 22 DS : Ketidakefektifan Penurunan
Klien mengatakan sesak nafas
Januari 2019, pola nafas compliance paru
yang berat seperti tertindih pada
15.00 WIB
bagian dada, sesak nafas
dirasakan saat berkativitas

DO :
klien tampak lemah, dan batuk
tidak berdahak, pernapasan pendek
dan cepat, kesadaran compos
 mentis, dengan nilai GCS 15 (E=4
,V=5 ,M=6)
klien diberikan terapi oksigen
dengan non rebreathing mask
sebanyak 5 l/menit
TD : 104/79 mmHg
Suhu : 36oC
RR : 33 x/menit
Nadi : 129x/menit
SPO2 : 100%

2.
DS : klien mengatakan jika minum
Selasa, 22
Januari 2019, terlalu banyak, dadanya sakit dan Penurunan Perubahan dalam
15.00 WIB
keringat dingin mulai keluar
cardiac output rate, irama,
DO :
konduksi jantung,
RR : 33 x/menit
Nadi : 129x/menit menurunya
SPO2 : 100%
preload atau
Hasil pemeriksaan EKG
peningkatan SVR,

miocardial infark.
 F. Rencana Keperawatan

No Tgl/Jam DP Tujuan Intervensi TTD

1 Selasa, 22 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV

Januari pola napas b/d tindakan 2. Berikan posisi yang

2019, 15.30 penurunan keperawatan, selama nyaman yaitu posisi

WIB compliance paru 3x24 jam diharapkan semi fowler

sesak napas dapat 3. Monitor adanya

berkurang dengan tanda tanda sianosis

kriteria hasil : 4. Kolaborasi

1. TTV dalam ke pemberian obat

adaan stabil medikasi dengan

(TD: 120/80, syringe pump, oral

RR: 24/menit, atau nebulizer.

nadi: 100/menit)

2. Klien dapat

bernapas dengan

efektif dan tidak

terjadi sianosis

3. Mampu

beraktivitas

tanpa merasakan

sesak napas
 4. Pemberian

okisgen dapat

berkurang

menjadi 3 lpm

2. Selasa, 31 Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Kaji adanya nyeri

Januari penurunan tindakan dada dengan

2017, 20.00 cardiac output keperawatan selama menggunakan

WIB b/d perubahan 3x24 jam diharapkan PQRST

dalam rate, dapat memenuhi 2. Kaji adnya edema

irama, konduksi kriteria hasil : 3. Observasi

jantung, 1.nyeri dada perubahan EKG

menurunya berkurang 4. Monitor status

preload atau 2.CTR <3 detik respirasi dan

peningkatan 3.saturasi oksigen saturasi oksigen

SVR, miocardial 95-100% 5. Anjurkan pasien

infark. untuk alih baring

G. Catatan Keperawatan

No Tanggal DP Implementasi Respon TTD

1 Selasa, 31 I 1. Mengkaji S : klien mengeluh lemas dan
merasa sakit pada dada.
Januari 2017, kondisi
P : nyeri saat bergerak
20.00 WIB umum
Q : nyeri seperti ditusuk-
klien tusuk
R :nyeri pada dada
2. Kaji nyeri
menjulur ke punggung
secara
dan tangan kiri
komperhen S : skala nyeri 6
T : hilang timbul
sif dengan
O : - pasien tampak
mengguana
mengalami kesakitan
kan
TD : 148/87 mmHg
PQRST
Suhu : 36oC
3. Monitor
RR : 23 x/menit
TTV Nadi : 102x/menit
SPO2 : 97%
Kesadaran compos mentis
GCS, E=4 ,V=5 ,M=6
- Skala nyeri 6
2. Selasa, 31 2
Januari 2017,
20.30 WIB S: P : nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R :nyeri pada dada
menjulur ke punggung
dan tangan kiri
1.Kaji adanya S : skala nyeri 6

nyeri dada dengan T : hilang timbul

 menggunakan
O: klien tampak nyeri dan
PQRST kesakitan saat dilakukan
pengkajian
2.Kaji adnya
- terdapat edema pada
edema eksteremitas bawah
-SpO2= 97%
3.Observasi -Hasil pemeriksaan EKG
Sinus tachicardia with
perubahan EKG
frequent premature venticular
4.Monitor status
complexes. Right axis
respirasi dan deviation.Pulmonary disease
pattern. Septal infarct, age
saturasi oksigen
undetermined T wave
abnormality, consider Lateral
Ischemia.Abnormal EKG
3. Rabu , 1 I 1.Kaji nyeri S : P : nyeri saat bergerak

Februari secara Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

2017 komperhensif R :nyeri pada dada menjulur

07.30 WIB dengan ke punggung dan tangan kiri

mengguanakan S : skala nyeri 4

PQRST T : hilang timbul

2.monitor TTV O : - TD : 127/78 mmHg,

3.berikan posisi Nadi : 105 x/menit, RR

yang nyaman : 23 x/menit, Suhu :

4.Kolaborasi 36,3 oC, SaO2 : 99 %,

Pemberian urine 234,5cc/ 7 jam

analgetik
 - klien nampak nyaman

setelah diposisikan

semi flowe

- pemberian Laxadin

1x1 tab peroral dan

injeksi

Tramadol

2
2x50mg

2x1 ampul
1. Kaji adanya
- klien di posisikan semi
nyeri dada dengan flower
10.00 WB
menggunakan
S : P : nyeri saat bergerak
PQRST
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
2. Kaji adnya
R :nyeri pada dada menjulur
edema
ke punggung
3.Monitor status
S : skala nyeri 2
respirasi dan
T : hilang timbul
saturasi oksigen

4.Anjurkan pasien O : - SpO2= 98%

untuk alih baring
- klien tampak dapat beralih
1
baring dan dapat duduk

dengan mandiri
 -edema pada ekstremitas

bawah tampak berkurang

1.Monitor TTV

2.Berikan posisi S : klien mengatakan skala

yang nyaman nyeri 3 klien mengatakan nyeri

12.00 wib
3.Ajarkan teknik hilang timbul namun tidak

distraksi nyeri terlalu sering datang dan

perlahan lahan hilang, klien

mengatakan posisi kurang

nyaman dan minta di tinggikan

3.
O : - skala nyeri 3

- klien tampak mulai

1 dapat mengontrol nyeri

yang dirasakan dan

antusias dengan teknik

distraksi yang

diajarkan

1.Kaji nyeri

secara S : P : nyeri saat bergerak

komperhensif Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

dengan R :nyeri pada dada menjulur

ke punggung
 mengguanakan S : skala nyeri 0

Kamis, 2 PQRST T : hilang timbul

febuari 2017
08.30 WIB 2 2.Monitor TTV -klien mengatakan badannya

3.berikan posisi sudah mulai enak dan nyaman

yang nyaman O : - skala nyeri 0

- TD : 105/98 mmHg, Nadi :

Ajarkan 100 x/menit, RR : 24 x/menit,

teknik Suhu : 36 oC, SaO2 : 99 %,

distraksi - klien tampak menerapkan

nyeri teknik distraksi

Kolaboras
S : - P : nyeri saat bergerak
i
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
pemberian
R :nyeri pada dada menjulur
analgetik
ke punggung

S : skala nyeri 0

T : hilang timbul

O : - SPO2 : 98 %
1
-Sinus tachicardia with
frequent premature venticular
complexes.Right axis deviatio
Pulmonary disease pattern
09.00 wib Septal infarct, age
undetermined
 1.Kaji adanya T wave abnormality, consider
Lateral Ischemia
nyeri dada dengan
Abnormal EKG
menggunakan

PQRST
S : - P : nyeri saat bergerak
2.Kaji adnya
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
edema
R :nyeri pada dada menjulur
3.Observasi
ke punggung
perubahan EKG
S : skala nyeri 0
4.Monitor status
T : hilang timbul
respirasi dan Klien mengatakan nyeri sudah

saturasi oksigen mulai hilang

Anjurkan pasien O : - sebelum ROM aktif TD

untuk alih baring : 105/98 mmHg, Nadi

: 100 x/menit, RR : 24

x/menit, Suhu : 36 oC,

SaO2 : 98 %,
13.00 WIB
-setelah di lakukan tindakan

ROM aktif TD : 108/98

1. Kaji adanya mmHg, Nadi : 103 x/menit,

nyeri dada dengan RR : 26 x/menit, Suhu : 36 oC,

menggunakan SaO2 : 99 %,

PQRST
 4. Monitor -klien tampak antusias dengan

status respirasi latihan ROM aktif yang

dan saturasi diberikan.

oksigen - klien tidak merasakan nyeri

5. ajarkan klien saat akan melakukan ROM

untuk ROM aktif aktif

Catatan Perkembangan

No Tanggal DP Evaluasi TTD

1 Selasa , 31 I S : - P : nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
Januari
R :nyeri pada dada menjulur ke punggung
2016, 20.30
dan tangan kiri
WIB S : skala nyeri 6
T : hilang timbul

O : - pasien tampak mengalami kesakitan

 TD : 148/87 mmHg
Suhu : 36oC
RR : 23 x/menit
Nadi : 102x/menit
SPO2 : 97%
Kesadaran compos mentis
GCS, E=4 ,V=5 ,M=6
- Skala nyeri 6

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

S : P : nyeri saat bergerak

2 Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R :nyeri pada dada menjulur ke punggung
dan tangan kiri
S : skala nyeri 6
T : hilang timbul

O: klien tampak nyeri dan kesakitan saat

dilakukan pengkajian
- terdapat edema pada eksteremitas bawah
-SpO2= 97%
-Hasil pemeriksaan EKG Sinus tachicardia with

frequent premature venticular complexes. Right

axis deviation.Pulmonary disease pattern. Septal

infarct, age undetermined T wave abnormality,

consider Lateral Ischemia.Abnormal EKG

A : masalah belum teratasi

 P : lanjutkan intervensi

2 Rabu, 1 I S : P : nyeri saat bergerak

januari Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

2016, 14.00 R :nyeri pada dada menjulur ke punggung

WIB S : skala nyeri 2

T : hilang timbul

-klien mengatakan posisi kurang nyaman dan

minta di tinggikan

O : - skala nyeri 3

- klien tampak mulai dapat mengontrol

nyeri yang dirasakan dan antusias dengan

teknik distraksi yang diajarkan

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

S:- P : nyeri saat bergerak

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R :nyeri pada dada menjulur ke punggung

S : skala nyeri 2

T : hilang timbul

O : - SpO2= 98%
 - klien tampak dapat beralih baring dan dapat

duduk dengan mandiri

-edema pada ekstremitas bawah tampak

berkurang

3. 1 A : masalah belum teratasi

Kamis 2 P : lanjutkan intervensi

febuari 2017
S : P : nyeri saat bergerak
14.00
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R :nyeri pada dada menjulur ke punggung

S : skala nyeri 0

T : hilang timbul

-klien mengatakan badannya sudah mulai enak

dan nyaman

O : - skala nyeri 0

- TD : 105/98 mmHg, Nadi : 100 x/menit, RR :

24 x/menit, Suhu : 36 oC, SaO2 : 99 %,

- klien tampak menerapkan teknik distraksi

A : masalah teratasi
2
P : hentikan intervensi

S : - P : nyeri saat bergerak

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R :nyeri pada dada menjulur ke punggung

S : skala nyeri 0

T : hilang timbul

O : - SPO2 : 98 %

-Sinus tachicardia with frequent premature

venticular complexes.Right axis deviatio
Pulmonary disease pattern
Septal infarct, age undetermined
T wave abnormality, consider Lateral Ischemia
Abnormal EKG

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi