LAPORAN PONED IBU I

PUSKESMAS PONED :
KABUPATEN / KOTA : BANDUNG BARAT
BULAN / TAHUN :
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED

UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Ibu Keadaan Bayi Tindakan

Vakum Extraksi
Pkm Non Prwt

DSTOSIA BAHU
NO NAMA IBU JENIS KASUS

RSU Swasta

Curetase
Dtg Sndr

Placenta
KBI/KBE

Manual
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Dukun

Digital
Kader
Bidan

RSKIA

Sehat

Sehat
RSUD

Sakit

Sakit
Mat

Mat
<20 21-35 >35 1 2-3 >3
LAPORAN PONED IBU II
PUSKESMAS PONED : PASIR LANGU
KABUPATEN / KOTA : BANDUNG BARAT
BULAN / TAHUN : JANUARI 2019
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED

UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Ibu Keadaan Bayi Tindakan

Pkm Non

Curetase
Dtg Sndr

Placenta
Rujukan

KBI/KBE
NO JENIS KASUS

Extraksi

Manual
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Swasta

Vakum
Dukun

Digital
Kader
Bidan

RSKIA

Sehat

Sehat
RSUD

Sakit

Sakit
Prwt

Mat

Mat
RSU
<20 21-35 >35 1 2-3 >3

Pra
1 Persalinan Normal 4 2 6 6 6 4 1 1 6 6 6 6 6
Hipertensi dalam kehamilan
1 Hipertensi
2 PER
3 PEB
4 Eklampsi
5 Hipertensi Kronik
3 Perdarahan
1 Perdarahan pada kehamilan muda
a. Abortus
b. KET
2 Perdarahan pada kehamilan tua
a. Plasenta Paraevia 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1
b. Soluto Plasenta
3 Perdarahan post partum
a. Atonia Uteri
b. Robekan jalan lahir
c. Retensio plasenta
d. Sisa plasenta
e. Gangguan Faktor Pembeku
3 Partus macet
4 Infeksi Nifas
a. Metrits
b. Abses pelvik
c. Peritonits
d. Infeksi luka perineal dan abdominal
e. Tromboflebits
f. Mastts
5 Lain-lain (sebutkan)
1 KPD 3 3
2 Fase Aktf Memanjang 2 3
3 sungsang
4 Serotnus
5 5 Riwayat sc
6 Inersia Uteri
7 GEMELI 1
Jumlah 10 6 10 6 1 7 4 4 1 7 7 7 7 7
LAPORAN PONED BAYI I
PUSKESMAS PONED : PASIRLANGU
KABUPATEN / KOTA : BANDUNG BARAT
BULAN / TAHUN : JANUARI / 2019
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR DI PUSKESMAS PONED

Penolong
UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke Anak ke Keadaan Bayi Waktu Lahir Cara Persalinan Berat Lahir Persalinan

Non Nakes
(Dystocia)
NO NAMA BAYI JENIS KASUS

< 2500 gr

> 2500 gr
Pkm Non

Tindakan
Normal /
Dtg Sndr

Lain-lain
Spontan

(VE/FE)
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Swasta
Dukun

Nakes
0-48 3-7 8-28

Kader

RSKIA
Bidan

Sehat
RSUD

Cacat
Sakit
Prwt

Mat
RSU
1 2-3 >3
jam hr hr

NIHILL
Tidakan
pada bayi
LAPORAN PONED BAYI II
PUSKESMAS PONED : PASIRLANGU
KABUPATEN / KOTA : BANDUNG BARAT
BULAN / TAHUN : JANUARI 2019
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR DI PUSKESMAS PONED

UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke Anak ke Keadaan Bayi Waktu Lahir Cara Persalinan Berat Lahir Penolong Tindakan
Persalinan pada bayi
NO JENIS KASUS

Non Nakes
(Dystocia)

Resusitasi
< 2500 gr

> 2500 gr
Pkm Non

Tindakan
Normal /
Dtg Sndr

Lain-lain
Spontan

rujukan
(VE/FE)
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Swasta
Dukun

Nakes
0-48 3-7 hr 8-28

RSKIA
Kader
Bidan

Sehat
RSUD

Cacat
Sakit
Prwt

Mat
RSU
1 2-3 >3

Pra
jam hr

1 BBLR

a. Prematur

b. IUGR

c. Dysmatur

2 HIPOTERMI

3 HIPOGLIKEMI

4 IKTERUS NEONATORUM

5 MASALAH PEMBERIAN MINUM

6 ASFIKSIA PADA BBL

7 GANGGUANAFAS PADA BBL

8 KEJANG PADA BBL

9 INFEKSI NEONATAL

10 LAIN-LAIN (SEBUTKAN)

JUMLAH
LAPORAN PONED IBU I
PUSKESMAS PONED :
KABUPATEN / KOTA :
BULAN / TAHUN :

LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED

DI RUJUK OLEH PENANGANAN PUSKESMAS DI RUJUK KEADAAN

Kead wkt plg

NO NAMA IBU UMUR ALAMAT DIAGNOSA (Paritas & komplikasi)

RS Swasta
Ibu Bayi

Dtg sdr
Dukun

Kader
Bidan

RSUD
Pusk

Bayi
Tindakan

Ibu
Sehat

Sehat
Mat

Mat
LAPORAN PONED IBU III
PUSKESMAS PONED : PASIR LANGU
KABUPATEN / KOTA : BANDUNG BARAT
BULAN / TAHUN : JANUARI 2019

LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED

Kasus Dirujuk Oleh Dirujuk ke Umur Ibu Kehamilan ke Keadaan Ibu Keadaan Bayi Tindakan

Pra Rujukan
RSU Swasta
Pkm Non

Curetase
Dtg Sndr

Placenta
Hipertensi

KBI/KBE
Extraksi

Manual
NO PONED

Vakum
Dukun

Digital
Kader

RSKIA
Persalinan Partus

Bidan

Sehat

Sehat
RSUD

Sakit

Sakit
Prwt

Mat

Mat
dlm perdarahan Infeksi nifas Lain-Lain <20 21-35 >35 1 2-3 >3
normal macet
kehamilan

1 PASIRLANGU 6 0 1 0 3 6 16 12 8 7 8 1 6 6 10

10
Jumlah 6 - 1 - 3 6 - - - 16 - - - - 12 8 - 7 8 1 6 10 - 6 10 - - - - - - -
LAPORAN PONED BAYI III
PUSKESMAS PONED : PASIR LANGU
KABUPATEN / KOTA : BANDUNG BARAT
BULAN / TAHUN : JANUARI 2019
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR DI PUSKESMAS PONED

PENOLONG TINDAKAN
KASUS DI RUJUK OLEH DI RUJUK KE UMUR BAYI ANAK KE KEADAAN BAYI WAKTU LAHIR CARA PERSALINAN BERAT LAHIR PERSALINAN PADA BAYI

Masal

Pkm Non Prwt

NO PONED

Pra rujukan
RSU Swasta

Non Nakes
Ikteru ah

(Dystocia)

Resusitasi
< 2500 gr

> 2500 gr
Tindakan
Normal /
Dtg Sndr

Lain-lain
Spontan
Gangg Infeksi

(VE/FE)
Dukun

Nakes
RSKIA
Kader
Hypot Hypog s Pemb Asfiksi uan Kejan Neona Lain- 0-48 8-29

Bidan

Sehat
RSUD

Cacat
Sakit

Mat
BBLR 3-7 hr 1 2-3 >3
hermi likemi Neona erian a Nafas g torum lain jam hr
torum Minu
m

NIHILLL
1 PASIR LANGU

JUMLAH