PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SCHOLOO KEYEN

Alamat: Jln. Teminabuan – Ayamaru,Kabupaten Sorong Selatan, Provinsi Papua Barat
Kode Pos 98474, e-mail:rsudscholookeyen@yahoo.com

SURAT PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN / PENGOBATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................................... L/P

Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….…….

Alamat : .........................................................................................................

Bukti Diri / No KTP : .........................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengerti dan mendapat penjelasan dari
dokter mengenai penundaan pengobatan atau pelayanan untuk

PERSETUJUAN

Terhadap diri saya sendiri * / istri * / suami * / anak * / ayah * / ibu saya *, dengan

Nama Pasien : ......................................................................................................... L/P

No. RM :………………………………….

Tanggal Lahir : .....................................

Dirawat di Ruangan : .........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

Sebab : .........................................................................................................

.........................................................................................................

Tanggal : ………………………..
Saksi. 1 Dari pihak pasien Dokter Yang Membuat Penyataan

1. ( ………………….…… ) ( ………………………. ) (…………………………. )

Nama Jelas & tanda tangan Nama Jelas & tanda tangan Nama Jelas & tanda tangan

Saksi 2. Dari pihak RS BLUD Scholoo Keyen

2. ( ……………………… )
Nama Jelas & tanda tangan