NASKAH UJIAN

Disusun oleh:
Enel Rizka Aulia
030.013.068

Penguji:
dr. Sucipto, Sp. KJ

Pembimbing:
dr. Widi Primaciptadi, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA

RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 30 APRIL – 1 JUNI 2018
 LEMBAR PENGESAHAN
Naskah ujian ilmu kesehatan jiwa

Yang disusun oleh:

Enel Rizka Aulia
030.13.068

Telah diterima dan disetujui oleh penguji:

dr. Sucipto, Sp. KJ

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Periode 30 April– 1 Juni 2018

Bogor, 30 Mei 2018

Pembimbing

dr. Sucipto, Sp. KJ

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat-Nya yang begitu
besar sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan naskah ujian ilmu
kesehatan jiwa pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit dr.
H. Marzoeki Mahdi.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada berbagai
pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian naskah ujian ini,
terutama kepada dr. Sucipto, Sp. KJ selaku penguji yang telah memberikan waktu
dan bimbingannya sehingga naskah ujian ini dapat terselesaikan.
Penulis berharap naskah ujian ini dapat menambah pengetahuan dan
memahami lebih lanjut mengenai ilmu kesehatan jiwa serta salah satunya untuk
memenuhi tugas yang diberikan pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di
Rumah Sakit dr. H. Marzoeki Mahdi.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan naskah ujian ini masih banyak
kekurangan, oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan segala kritik dan saran
dari semua pihak yang membangun guna menyempurnakan naskah ujian ini.
Demikian yang penulis dapat sampaikan, semoga naskah ujian ini dapat
bermanfaat bagi berbagai pihak.

Bogor, 30 Mei 2018

Penulis
 STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS
Nama : Tn. AS
Umur : 25 tahun
Tempat Tanggal lahir : Bogor, 1 Januari 1993
Agama : Islam
Suku bangsa / Negara : Sunda / Indonesia
Status pernikahan : Belum menikah
Pendidikan terakhir : SLTP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kampung Babakan Ujung RT 03/ RW 03
Cilebut Barat, Kabupaten Bogor
Tanggal masuk IGD Jiwa : 14 Mei 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di ruang Antareja RS dr. H.
Marzoeki Mahdi pada pukul 11:00 WIB tanggal 23 Mei 2018 dan
alloanamnesis terhadap keluarga pasien di rumah keluarga pasien yang
beralamat di Kampung Babakan Ujung RT 03/ RW 03, Cilebut Barat,
Kabupaten Bogor pada tanggal 24 Mei 2018.

a. Keluhan utama
Berdasarkan alloanamnesis (Ny. S, 30 tahun, kakak pasien)
pasien dibawa ke IGD Jiwa RSMM karena pasien marah-marah dan
menghancurkan pagar tembok rumah sejak pagi SMRS.

b. Keluhan tambahan
Berdasarkan alloanamnesis (Ny. S, 30 tahun, kakak pasien)
selama 1 bulan terakhir pasien sering marah-marah, berteriak,
mondar-mandir, bicara sendiri, sulit tidur.
c. Riwayat gangguan sekarang
Berdasarkan alloanamnesis (Ny. S, 30 tahun, kakak pasien),
gejala dimulai sejak 2010 lalu ketika pasien berusia 17 tahun. Menurut
keterangan keluarga, pasien menjadi pribadi yang lebih pemarah.
Ketika sedang makan, pasien pernah beberapa kali menjadi tiba-tiba
emosi kemudian melempar piring. Saat sedang menonton tv bersama
keluarga dan adik pasien membuatnya kesal, pasien pernah menarik tv
dari meja dan menghancurkannya. Kakak mengatakan pada saat itu
keluarga tidak menyadari bahwa gejala-gejala yang dialami pasien
merupakan gejala dari gangguan jiwa.
Dari keterangan Ny. S, tahun 2013 pasien masih menunjukkan
gejala yang sama yaitu marah-marah, merusak barang di rumah,
namun ditambah dengan pasien sulit untuk tidur. Keluarga mulai
curiga bahwa ada sesuatu yang ‘salah’ pada pasien karena saat tidak
bisa tidur pasien sering keluar rumah dini hari pukul 02.00 pagi untuk
pergi bermain ke sungai. Kakak pasien mengatakan pasien akan pergi
sendiri ke sungai dekat rumah tidak diketahui melakukan hal apa dan
tidak akan pulang apabila tidak dicari. Dari keterangan kakak, pasien
mengatakan kepada keluarga bahwa ada suara yang mengajaknya
untuk pergi ke sungai.
Pasien juga bisa tidak mandi selama 1 minggu dan bicara
meracau. Keluarga sering melihat pasien bicara dan tertawa sendiri
seperti ada yang mengajak berkomunikasi. Ketika ditanyakan, pasien
mengaku tidak pernah mendengar suara atau bisikan apa pun, bahwa
semua yang ia lakukan adalah murni dari dalam pikirannya sendiri.
Sejak menunjukkan gejala –gejala tersebut pasien lebih senang di
rumah, tidak bergaul dengan tetangga sekitar, dan terjadi penurunan
dalam merawat diri.
Gejala masih terus berlangsung sampai akhirnya keluarga
membawa pasien berobat alternatif pada tahun 2014. Menurut Ny. S
tujuan dibawa ke ‘orang pintar’ adalah untuk menyembuhkan pasien
dari segi spiritual. Pengobatan yang diberikan berupa air yang diberi
doa-doa dan pantangan jenis-jenis makanan yang saat ini keluarga
sudah lupa. Selama tiga tahun keluarga masih berusaha
menyembuhkan pasien melalui terapi alternatif namun tidak
menunjukkan perubahan yang berarti. Pasien masih sering marah-
marah, berteriak di dalam rumah, bicara sendiri, tidak mengurus diri,
sulit tidur, dan berjalan mondar-mandir di rumah. Orang pintar yang
dipercaya menyembuhkan pasien pun mengatakan bahwa lebih baik
pasien dibawa berobat ke dokter di rumah sakit jiwa.
Oktober – Desember 2017 keluarga membawa pasien berobat
jalan ke poli jiwa RSMM Bogor karena keluhan merusak peralatan
rumah tangga, marah-marah, bicara sendiri, mondar-mandir di rumah,
dan sulit tidur. Pasien didiagnosis menderita skizofrenia, keluarga
tidak ingat terapi apa saja yang diberikan namun berdasarkan
keterangan kakak, pasien selalu mendapat obat suntik penenang setiap
berobat di poli. Pasien menjadi lebih tenang, pendiam, mudah diajak
komunikasi, dan kembali seperti orang normal setelah berobat jalan di
rumah sakit. Setelah 3 bulan melakukan rawat jalan (Januari 2018)
pasien mulai putus obat karena merasa lemas, pusing setiap minum
obat dan pasien mengatakan takut mati apabila terlalu banyak minum
obat. Keluarga sudah mengusahakan dengan melarutkan obat ke
dalam minuman dan makanan tapi pasien tetap menolak untuk minum
obat. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya tidak sakit sehingga tidak
perlu lagi minum obat.
Februari 2018 (± 2 bulan putus obat) pasien dibawa oleh
keluarga ke IGD karena merusak peralatan rumah tangga, marah-
marah, mondar-mandir di rumah. Diberikan terapi risperidone 2 x 2
mg dan trihexyphenidyl 2 x 2 mg kemudian pasien dibawa pulang
oleh keluarga. Menurut keterangan kakak, sepulangnya dari IGD
pasien hanya mau konsumsi obat selama 1 minggu. Pasien juga
menjadi lebih pendiam, melamun, dan sering menyendiri.
 Satu minggu lalu (14 Mei 2018) pasien datang ke IGD RSMM
Bogor diantar oleh keluarga karena berteriak-teriak dan marah-marah
di rumah, membanting HP, dan merusak tembok pagar rumah sejak
pagi hari SMRS. Keluhan disertai bicara meracau dan sulit tidur yang
sudah muncul selama ± 1 bulan SMRS. Menurut keterangan keluarga,
apabila tidak tidur pasien sering terlihat mondar-mandir dan bicara
sendiri di rumah.
Berdasarkan autoanamnesis, pasien mengatakan alasan dirinya
dibawa ke rumah sakit adalah karena keluarga menganggap dirinya
‘ngaco’. Ketika diwawancara pasien merasa kesal karena keluarga
selalu mengatakan dirinya ‘ngaco’ mengenai pengakuannya menjadi
presiden bumi. Pasien yakin bahwa dirinya sudah menjadi presiden
bumi selama beberapa bulan dengan memenangkan pemilihan
presiden bumi. Pasien juga meminta pemeriksa untuk memastikan ke
kantor polisi bahwa orang yang pertama kali memenangkan pemilu
presiden bumi adalah dirinya. Keinginan menjadi presiden diutarakan
karena menurutnya menjadi presiden adalah pekerjaan yang sangat
mudah dan meyenangkan, dirinya hanya perlu membaca pidato.
Pasien juga mengatakan bahwa ia sudah menikah sejak lama dengan
artis Avril Lavigne yang sekarang keberadaannya di Amerika dan
memiliki banyak pacar artis. Ketika ditanyakan ke keluarga, kakak
pasien mengatakan selama ± 2 tahun terakhir pasien memang sering
bicara tentang keinginannya menjadi presiden bumi dan presiden
Inggris, namun keluarga tidak yakin dari mana asalnya keinginan
tersebut. Menurut kakak, pasien juga sering mengaku bahwa artis-artis
yang dilihatnya di tv adalah pacarnya.
Pasien menyangkal mendengar suara atau bisikan-bisikan yang
tidak bisa didengar oleh orang lain, bahwa semua yang ia lakukan
adalah murni berasal dari pikirannya.
d. Riwayat penyakit dahulu
1. Riwayat psikiatri
Berdasarkan alloanamnesis, (Ny. S, 30 tahun, kakak
pasien) pasien sudah menunjukkan gejala sejak tahun 2010.
Mulai berobat ke RSMM Bogor sejak Oktober 2017 –
Desember 2017, pasien menjadi lebih tenang dan bisa
berkomunikasi dengan lebih baik. Tidak ingat terapi apa saja
yang diberikan. Putus obat sejak Januari 2018 karena pasien
merasa pusing dan lemas setiap minum obat. Pasien juga takut
mati apabila terlalu banyak minum obat.
2. Riwayat kondisi medis
Tidak ada riwayat trauma atau kecelakaan. Pasien
menyangkal adanya riwayat demam dan kejang. Pasien juga
menyangkal adanya riwayat diabetes mellitus, tekanan darah
tinggi, penyakit jantung, serta penyakit ginjal.

e. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkhohol

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis (Ny. S, 30 tahun,
kakak pasien), pasien tidak mengkonsumsi zat psikoaktif dan alkohol.

f. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Tidak didapatkan data karena pasien, kakak, mau pun
ayah pasien tidak ingat pasti hal tersebut. Ibu pasien sudah
meninggal sejak 6 tahun lalu.

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Menurut alloanamnesis (Tn. S, 85 tahun, ayah pasien)
pasien diasuh oleh ibu dan ayah pasien. Perkembangan pasien
dalam hal berjalan dan berbicara tidak mengalami keterlambatan
 dibandingkan saudara-saudara pasien lainnya. Pasien tergolong
anak yang aktif seperti anak kebanyakan.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien menceritakan bersekolah di pesantren di Bogor
sejak SD sampai SMP. Sewaktu bersekolah di Sekolah Dasar,
pasien memiliki banyak teman tetapi semenjak bersekolah di
SMP, pasien hanya memiliki sedikit teman dan jarang bergaul.
Berdasarkan alloanamnesis (Ny. S, 30 tahun, kakak pasien),
pasien menjadi lebih pendiam dan lebih senang menyendiri
sejak SMP. Namun masih memiliki beberapa teman dekat.

4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

 Hubungan sosial
Berdasarkan alloanamnesis (Ny. S, 30 tahun, kakak
pasien), pasien tidak memiliki banyak teman dekat yang
sering bermain dan berkumpul bersama saat remaja.
Pasien merupakan anak yang pemalu dan tertutup. Pasien
lebih suka menyendiri dan lebih sering menghabiskan
waktu di rumah.
Hubungan sosial dengan keluarga cukup baik,
walaupun berdasar keterangan kakak, sewaktu SD-SMP
pasien sering mengatakan bahwa ia merasa dibedakan
dengan saudaranya yang lain, bahwa orangtuanya pilih
kasih.
 Riwayat pendidikan
Pasien mengatakan bahwa pendidikan terakhirnya
adalah pesantren SMP. Pasien mengatakan tidak betah di
pesantren karena lingkungannya yang terlalu ketat dan
tidak bisa selalu pulang ke rumah. Berdasarkan
alloanamnesis (Ny. S, 30 tahun, kakak pasien) pasien tidak
 ingin sekolah pesantren, namun keluarga tidak
mengizinkan pasien masuk sekolah negeri karena
perjalanan menuju sekolah yang cukup jauh dan
berbahaya. Akhirnya pendidikan pasien terhenti di kelas 1
SMP karena pasien kabur dari pesantren dan tidak ingin
melanjutkan sekolah lagi. Sejak keluar dari pesantren
pasien menjadi lebih pendiam dan menyendiri. Dari situ
pasien mulai mencari dan menghafalkan doa-doa untuk
megabulkan keinginannya menjadi orang kaya.
 Masalah emosional dan fisik
Menurut ayah dan kakak pasien, pasien merupakan
anak yang pemalu, pendiam, tertutup, dan tidak pernah
menceritakan masalah yang sedang dialami.

5. Masa dewasa
 Riwayat pekerjaan
Selama ini pasien tidak pernah bekerja. Ketika
ditanya, pasien tidak memiliki keinginan untuk bekerja
dan keluarga juga tidak pernah memaksa pasien.
 Riwayat pernikahan dan hubungan
Pasien mengatakan bahwa sudah menjalin hubungan
dengan Avril Lavigne penyanyi luar negeri yang saat ini
berada di Amerika. Keterangan keluarga mengatakan
pasien belum pernah menikah.
 Riwayat tindakan kriminal
Kakak mengatakan pasien tidak memilki riwayat
tindak kriminal selama hidupnya.
 Agama
Pasien beragama Islam dan kedua orangtua pasien
juga beragama Islam. Pasien mengatakan sudah tidak
pernah solat karena menurutnya apabila keluarga
 menganggapnya sebagai seseorang yang ngaco maka ia
tidak memiliki kewajiban untuk solat.
Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien rajin
menunaikan ibadah 5 waktu dan mengaji.
 Aktifitas sosial
Pasien mengatakan ia lebih senang di rumah dan
jarang mengobrol dengan tetangga sekitar.

Grafik perjalanan penyakit pasien

IGD RSMM
Berobat jalan
di RSMM Wawancara
Pengobatan
alternatif Putus obat

Gejala aktif
Gejala
prodormal

2005 2010 2013 2014 Okt–Des Jan-Feb Mei

2017 2018 2018

Keterangan:
- Gejala prodromal (2005, usia pasien 12 tahun kelas 1 SMP): pasien memiliki
tidak banyak teman bakat, lebih sering sendiri, pendiam, menutup diri.
- Tahun 2010 (usia pasien 17 tahun): awal gejala dimulai. Pasien menjadi lebih
pemarah; melempar piring, merusak tv
- Tahun 2013 (usia pasien 20 tahun): marah-marah, merusak barang di rumah,
sulit tidur. Pasien mendengar suara yang mengajaknya pergi ke sungai pukul
02.00 pagi. Tidak mandi 1 minggu, bicara sendiri.
- Tahun 2014 (usia pasien 21 tahun): berobat alternatif tidak ada perubahan.
Pasien masih berteriak dan marah di rumah, bicara sendiri, tidak mengurus
diri, sulit tidur.
- Oktober – Desember 2017: berobat jalan di poli jiwa RSMM Bogor selama 3
bulan.
- Januari 2018: putus obat
- Februari 2018: 2 bulan putus obat  merusak peralatan rumah tangga,
marah-marah, mondar-mandir di rumah  dibawa ke IGD RSMM 
berobat jalan dengan risperidone dan trihexyphenidyl  minum obat hanya 1
minggu.
- 14 Mei 2018: IGD RSMM Bogor karena merusak tembok pagar rumah.

g. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ke-7 dari 10 bersaudara. Memiliki 4
orang kakak perempuan, 2 orang kakak laki-laki, 1 orang adik laki-
laki, dan 2 orang adik perempuan. Kakak ke-4 seorang laki-laki telah
meninggal dunia 3 tahun lalu (2015) karena sakit TBC. Ibu meninggal
6 tahun lalu (2012) karena demam yang tidak diobati.
Dari keterangan kakak perempuan, di keluarga tidak ada yang
sakit seperti pasien baik dari keluarga ayah dan keluarga ibu.

GENOGRAM

Tinggal
serumah

Keterangan:
: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
: Meninggal
h. Situasi kehidupan terkini
Saat ini pasien tinggal bersama ayah, 1 orang kakak perempuan,
1 orang adik laki-laki, dan 2 orang adik perempuan.. Pasien tinggal di
rumah milik sendiri yang terdiri dari 2 kamar tidur, 1 ruang tamu
beserta ruang tv, 1 dapur, 1 kamar mandi, dan lantai atas yang
digunakan untuk sekadar menjemur pakaian. Pasien tidak memiliki
kamar sendiri sehingga tidur bersama ayahnya. Perekonomian
keluarga ditunjang dari pemberian kakak-kakaknya.
Keluarga sangat mendukung pengobatan yang dijalani pasien.
Keluarga mengharapkan pasien bisa pulih kembali serta bisa
berkumpul kembali bersama keluarga di rumah.
III. STATUS MENTAL
Status mental didapatkan secara autoanamnesis di ruang Antareja RS
dr. H. Marzoeki Mahdi pada pukul 11.00 WIB tanggal 23 Mei 2018.

A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Cara berpakaian rapi, tampak sesuai dengan usia,
kebersihan diri baik, ekspresi tampak datar.
2. Kesadaran
 Kesadaran neurologis : compos mentis
 Kesadaran psikiatri : terganggu
 Kesadaran sosial : kurang baik
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama pemeriksaan pasien tampak tenang, tampak pasif,
diam, dengan kepala yang sering tertunduk.
4. Pembicaraan
Kuantitas sedikit; pelan, lemah, lancar; ide cerita sedikit
pasien tidak banyak bercerita; bicara pasien jelas.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif dan bisa bekerja sama, kontak mata
tidak adekuat.

B. Alam perasaan
1. Mood : eutim
2. Afek tumpul
- Stabilitas : stabil
- Pengendalian : baik
- Echt/unecht : echt
- Empati : dapat diraba rasakan
- Skala diferensiasi : sempit
- Keserasian : serasi
C. Gangguan persepsi
 Halusinasi : disangkal oleh pasien, tetapi berdasarkan
alloanamnesis (Ny. S, 30 tahun, kakak pasien), pasien pernah
mengatakan disuruh oleh suara untuk pergi ke sungai pukul
02.00 pagi dan sering terlihat berbicara sendiri di rumah
sehingga dicurigai perilaku halusinasi.
 Ilusi : tidak ditemukan ilusi pada pasien.
 Depersonalisasi : tidak ditemukan depersonalisasi pada
pasien.
 Derealisasi : tidak ditemukan derealisasi pada pasien.

D. Fungsi intelektual
1. Fungsi kognitif : sesuai dengan taraf pendidikan pasien
2. Orientasi
- Waktu : baik (pasien dapat menyebutkan hari,
bulan, dan tahun saat pemeriksaan)
- Tempat : baik (pasien dapat menyebutkan alamat
rumahnya dan tempat ia berada sekarang)
- Personal : baik (pasien mengetahui siapa yang
memeriksanya dan perawat di sekitar)
3. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien ingat tentang
masa sekolah dan anggota keluarganya.
b. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat
menceritakan kegiatan pasien dari bangun tidur sampai
waktu pemeriksaan.
c. Daya ingat sesaat : baik, pasien dapat
mengingat nama pemeriksa saat ditanya kembali sesaat
setelah perkenalan.
 4. Konsentrasi dan perhatian
Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan
dengan baik, terfokus dengan pembicaraan, dan tidak mudah
terdistraksi oleh keadaan sekitar.
5. Pikiran abstrak
Tidak terganggu, pasien dapat menyebutkan persamaan
antara 2 objek seperti jeruk dan bola. Pasien juga dapat
menyebutkan arti peribahasa “Tong kosong nyaring bunyinya”.
6. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat makan, mandi, BAK, BAB dan
mengenakan baju sendiri.

E. Proses pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas : ide pikiran kurang, pasien
cenderung pasif, hanya menjawab apabila ditanya.
b. Kontinuitas : jawaban pasien sesuai pertanyaan;
koheren, langsung menjawab.
c. Hendaya berbahasa : tidak terganggu
2. Isi pikir
a. Preokupasi : terdapat preokupasi bahwa pasien
tidak betah di rumah sakit dan meminta untuk segera
pulang ke rumah.
b. Ide-ide mirip waham : tidak ada
c. Waham : waham kebesaran dan waham
erotomania. Pasien merasa yakin bahwa dirinya pernah
menjadi presiden Inggris. Pasien juga mengaku pernah
menikah dengan penyanyi luar negeri Avril Lavigne yang
saat ini tinggal di Amerika. Keluarga mengatakan sudah ±
1 tahun pasien sering mengatakan hal tersebut.
 F. Pengendalian impuls
Pasien terlihat tenang dan dapat mengendalikan diri saat
diperiksa

G. Daya nilai
 Daya nilai sosial : baik, pasien mengatakan mencuri tidak
baik.
 Uji daya nilai : baik, pasien dapat menyebutkan hal yang
seharusnya dilakukan saat menemukan dompet orang lain.
 Penilaian realita : terganggu (pasien masih memiliki waham
kebesaran dan waham erotomania)
H. Tilikan
Tilikan derajat 1. Pasien tidak menganggap bahwa dirinya
sedang sakit; pasien hanya tahu bahwa orang-orang sekitar
menganggap dirinya ‘ngaco’.

I. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya.

IV. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di ruang Antareja RS dr. H. Marzoeki
Mahdi pada pukul 13.00 WIB tanggal 23 Mei 2018.
a. Status Internus
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi napas : 20 x/menit
Frekuensi nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,70 C
Status gizi : kesan gizi kurang (TB = 158 cm, BB = 42 kg; IMT
= 16.8 kg/m2)
 Kulit : sawo matang
Kepala : tidak ada deformitas, normosefali
Rambut : hitam
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : normotia, sekret (-)
Gigi dan mulut : dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB (-)
Jantung : bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : pergerakan dinding dada simetris, suara napas
vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan
pembesaran hepar dan lien
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-)

b. Status Neurologis
GCS 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : bulat, isokor
Parase nervus kraniali : (-)
Motorik :kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-),
spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada
gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik : tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : normal
Tremor di kedua tangan : (-)
 c. Pemeriksaan laboratorium (14 Mei 2018)

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Keterangan
Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 15.0 g/dl 13 – 16 Normal
Hematokrit 43 % 40 – 48 Normal
Leukosit 9.81 10^3/uL 5 – 10 Normal
Trombosit 279 10^3/uL 150 – 400 Normal
Kimia Darah
SGOT 15 U/L 10 – 35 Normal
SGPT 10 U/L 10 – 36 Normal
Ureum 10.1 mg/dL 10 – 50 Normal
Creatinin 1.02 mg/dL 0.5 – 1.5 Normal
GDS 117 mg/dL 70 – 200 Normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Gejala dimulai sejak 2010 ketika pasien menjadi pribadi yang
pemarah; melempar piring, merusak tv di rumah karena emosi akibat hal-hal
sepele. Tahun 2013 pasien masih menunjukkan gejala marah-marah,
merusak barang di rumah, disertai sulit tidur. Ketika sulit tidur pasien sering
keluar rumah pukul 02.00 pagi untuk bermain ke sungai. Dari keterangan
keluarga, pasien mengatakan ada suara yang mengajaknya untuk pergi ke
sungai. Tidak mandi selama 1 minggu dan sering terlihat bicara dan tertawa
sendiri. Ketika ditanyakan mengenai hal tersebut, pasien menyangkal
mendengar adanya suara-suara bisikan yang hanya dapat didengar olehnya.
Tahun 2014 pasien dibawa berobat alternatif menemui ‘orang pintar’ namun
gejala tidak kunjung membaik. Akhirnya Oktober 2017 pasien dibawa
keluarga berobat jalan ke poli jiwa RSMM Bogor sampai Desember 2017.
Pasien menjadi lebih tenang dan normal kembali. Keluarga tidak ingat
terapi yang diberikan. Sejak Januari 2018 pasien mulai berhenti minum obat
karena merasa pusing dan lemas, takut mati apabila terlalu banyak minum
obat, dan merasa dirinya sudah sembuh. Februari 2018 dibawa oleh
keluarga ke IGD RSMM (2 bulan putus obat) karena mulai kembali marah-
marah, merusak peralatan rumah tangga, mondar-mandir, dan bicara
meracau ingin menjadi presiden Inggris. Pasien kemudian dirawat jalan
 dengan obat pulang risperidon 2 x 2mg, dan trihexyphenidyl 2 x 2mg.
Hanya minum obat 1 minggu. 14 Mei 2018 pasien datang ke IGD RSMM
dibawa keluarga karena teriak-teriak marah, merusak pagar tembok rumah,
bicara meracau, sulit tidur, mondar-mandir di rumah.
Hasil wawancara dan observasi didapatkan kesadaran pasien compos
mentis, sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif dan bisa bekerja sama.
Mood eutim. Afek tumpul, stabil, pengendalian cukup baik, echt, empati
dapat diraba rasakan, dangkal, skala diferensiasi sempit, serasi. Dicurigai
adanya halusinasi auditorik 2nd order. Preokupasi ingin pulang ke rumah
tidak betah di rumah sakit. Ditemukan adanya waham kebesaran dari
pemikiran pasien yakin bahwa dirinya adalah presiden bumi dan erotomania
dari pemikiran pasien yang mengatakan bahwa artis-artis adalah pacarnya.
Ide piker kurang, pasief pasif, hanya menjawab apabila ditanya, koheren.
Penilaian realita pasien terganggu karena adanya waham. Tilikan derajat 1
dan secara keseluruhan dapat dipercaya.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Aksis I
Pasien tidak memiliki riwayat kondisi medik umum yang dapat secara
langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Dari
pemeriksaan fisik, tidak ditemukan kondisi medik umum yang dapat
mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-
F09) dapat disingkirkan.
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis (Ny. S, 30 tahun,
kakak pasien), pasien tidak mengkonsumsi zat psikoaktif dan alkhohol pada
saat ini. Oleh karena itu, dignosis gangguan mental dan perilaku akibat zat
psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Ditemukan adanya waham menetap yang tidak wajar yaitu waham
kebesaran di mana pasien yakin bahwa dirinya pernah menjadi presiden
bumi selama beberapa bulan, disertai waham erotomania di mana pasien
mengatakan sudah menikah dengan penyanyi luar negeri Avril Lavigne
yang sekarang tinggal di Amerika. Terdapat perilaku kehilangan minat
dalam aktivitas sosial, penelantaran perawatan diri yang mendahului
mulainya gejala-gejala psikotik, selama bertahun-tahun sehingga memenuhi
kriteria skizofrenia (F20) dalam PPDGJ-III. Sebagai tambahan, terdapat
waham yang menonjol, sedangkan gangguan afektif tidak nyata. Dicurigai
adanya halusinasi auditorik dari keterangan keluarga. Sehingga memenuhi
kriteria skizofrenia paranoid (F20.0) dalam PPDGJ-III.
Aksis II
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis (Ny. S, 30 tahun,
kakak pasien), pasien merupakan anak yang pemalu dan tertutup. Pasien
tidak memiliki banyak teman dekat. Pasien lebih suka menyendiri dan lebih
sering menghabiskan waktu di rumah. Oleh karena itu, disimpulkan bahwa
pasien memiliki ciri kepribadian skizoid.
Aksis III
Berdasarkan hasil pemeriksan generalis, pemeriksaan neurologis, dan
penunjang tidak didapatkan adanya kelainan medis umum lain pada pasien
sehingga tidak ada gangguan pada aksis ini.
Aksis IV
 Masalah dengan keluarga: saat SD-SMP pasien merasa dibedakan
oleh orangtuanya karena ia lebih pendiam dibandingkan dengan
saudara yang lain, pasien merasa orangtuanya pilih kasih.
 Masalah dengan lingkungan sosial: tidak ada. Tetangga sekitar
lingkungan tempat tinggal pasien mengerti bahwa pasien sakit jiwa.
 Masalah pendidikan: ada. Pasien dipaksa untuk bersekolah di
lingkungan yang tidak disenangi sehingga membuatnya kabur dan
putus sekolah. Sejak itu pasien mulai mencari dan menghafal doa-doa
untuk dikabulkan keinginannya menjadi orang kaya.
Aksis V
a. GAF Saat Masuk: 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan
dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa
fungsi).
  Fungsi psikologi: terdapat gangguan afek, dorongan pada
kehendak yang bertujuan hilang, dan gangguan pada proses
pikir. Tidak dapat dinilai apakah ada gejala halusinasi dan
waham.
 Fungsi sosial: pasien mengalami gangguan penilaian realita,
jarang berkomunikasi dan berinteraksi dengan keluarga dan
lingkungan sekitar (mulai acuh tak acuh).
 Fungsi perawatan diri: pasien masih mampu menjalankan fungsi
perawatan dirinya tanpa perintah dari orang (makan, minum,
dan mandi).
b. GAF Current: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum baik).
 Fungsi psikologi: terdapat waham kebesaran
 Fungsi sosial: pasien berkomunikasi dan berinteraksi dengan
cukup baik terhadap lingkungan sekitar, tetapi cenderung
menutup diri. Pasien juga berkomunikasi cukup baik terhadap
pemeriksa.
 Fungsi perawatan diri: pasien dapat merawat dirinya sendiri
dengan baik.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : Ciri kepribadian skizoid
Aksis III : Tidak ada gangguan pada aksis ini
Aksis IV : Pasien merasa dibedakan dan orangtuanya pilih kasih,
ditempatkan di pesantren – lingkungan yang tidak disenangi.
Aksis V : GAF current : 70-61

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F20.5 Skizofrenia residual
F22.0 Gangguan waham
IX. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologis : adanya ketidakseimbangan neurotransmiter yang
patologik
2. Psikologi :
 Gangguan isi pikir  waham kebesaran, waham erotomania
 Gangguan arus pikir  produktivitas kurang, pasif
 Daya nilai terganggu
 Tilikan buruk
3. Sosiobudaya : terdapat hendaya waktu senggang, sosial, dan
pekerjaan

X. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka
- Risperidon 2 mg/12 jam PO
- Lorazepam 1 mg/12 jam PO
b. Psikoterapi
- Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan atau
mengungkapkan isi hatinya sehingga pasien dapat merasa lebih
tenang.
- Memberi psikoterapi suportif pada pasien agar pasien memahami
kondisi penyakitnya sehingga pasien menyadari bahwa dia
membutuhkan pengobatan yang lama dan teratur.
- Memotivasi dan menjelaskan dengan baik kepada pasien tentang
pentingnya rajin minum obat secara teratur.
c. Sosioterapi
- Memberi nasihat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan
pasien dan mendekatkan diri kepada pasien agar pasien merasa
mendapat dukungan dan perhatian keluarga.
- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa pasien
kontrol ke RS dr. H. Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien
untuk minum obat secara teratur.
 - Menjelaskan kepada keluarga untuk mengikut sertakan pasien
dalam aktivitas sehari-hari seperti pekerjaan rumah, aktivitas
keagamaan, dan sosial di lingkungan rumah pasien.

XI. PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungtionam : Ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam

Faktor yang memperingan:

 Keluarga yang peduli dan mendukung pengobatan pasien.
 Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan kemampuan merawat diri
sendiri masih baik.

Faktor yang memperberat:

 Awitan sakit usia muda (17 tahun)
 Penyakitnya telah berlangsung 9 tahun
 Tilikan derajat 1
 Pengobatan tidak teratur (putus obat)