Jakarta, 19 September 2018

Kepada Yth:
Ketua Bidang PSPD FK TRISAKTI
dr. Rita Khairani, Mkes, Sp.P
Di tempat

Perihal : Permohonan Pertukaran Stase

Dengan hormat,
Bersama ini, saya mahasiswa Ko-asisten Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
yang beridentitas dibawah ini:
PIHAK I
Nama : Bernadus Oka Widyandanu
NIM : 030.13.039
No. HP : 085869526512
Stase : Ilmu Kesehatan Jiwa RS DR. H Marzoeki Mahdi Bogor
Ingin mengajukan permohonan untuk penukaran stase pendidikan profesi kedokteran dengan:
PIHAK II
Nama : Egidia Eka Rika
NIM : 030.13.220
No. HP : 085251854777
Stase : Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta
Dengan surat ini kami mengajukan permohonan pertukaran stase dengan menggunakan jatah
tukar dari Pihak I yang belum pernah digunakan. Kedua pihak telah setuju bertukar stase.
Permohonan pertukaran Pihak I dikarenakan sehubungan dengan pengumpulan nilai dan
tanda tangan buku kecil dan BAP, sebagai persyaratan untuk mengikuti CBT pada tanggal 4
Mei 2019. Pihak I juga ingin mengikuti kelas bimbingan UKMPPD yang bertempat di
Jakarta. Besar harapan kami agar permohonan kami dikabulkan. Atas perhatiannya, saya
ucapkan banyak terima kasih.
Hormat kami,
Pihak I Pihak II

Bernadus Oka Widyandanu Egidia Eka Rika

030. 13.039 030.13.220