KURIKULUM 2013

Perangkat Pembelajaran
KRITERIA KETUNTASAN MINIMAL (KKM)

ILMU PENGETAHUAN ALAM (IPA)

Nama Sekolah : _______________________________

Kelas / Semester : VII (Satu) / 1
Nama Guru : _______________________________
NIP / NIK : _______________________________
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

FORMAT PENENTUAN KRITERIA KETUNTASAN MINIMAL (KKM)

TAHUN AJARAN 20 ……… / 20 .........

Satuan Pendidikan : SMP / MTs

Mata Pelajaran : Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Kelas / Semester : VII / 1
Kompetensi Inti :
KI 1 : Menghayati ajaran agama yang dianutnya
KI 2 : Menunjukkan perilaku jujur, disiplin, tanggungjawab, peduli (toleransi, gotong royong), santun, percaya diri, dalam
berinteraksi secara efektif dengan lingkungan sosial dan alam dalam jangkauan pergaulan dan keberadaannya
KI 3 : Memahami pengetahuan (faktual, konseptual, dan prosedural) berdasarkan rasa ingin tahunya tentang ilmu pengetahuan,
teknologi, seni, budaya terkait fenomena dan kejadian tampak mata.
KI 4 : Mencoba, mengolah, dan menyaji dalam ranah konkret (menggunakan, mengurai, merangkai, memodifikasi, dan membuat)
dan ranah abstrak (menulis, membaca, menghitung, menggambar, dan mengarang) sesuai dengan yang dipelajari di sekolah
dan sumber lain yang sama dalam sudut pandang/teori.

Kriterium Ketuntasan KKM KKM

No Kompetensi Dasar Indikator
Kompleksitas Daya Dukung Intake Indikator KD KI

1 3.1. Menerapkan konsep 3.1.1. Menjelaskan 3 keterampilan

pengukuran berbagai proses penyelidikan IPA
besaran yang ada pada 3.1.2. Menjelaskan kegunaan
diri sendiri, makhluk mempelajari IPA
hidup lain, dan benda-
benda di sekitar, serta 3.1.3. Menyebutkan objek yang
pentingnya dipelajari dalam IPA
penggunaan satuan 3.1.4. Menjelaskan pengertian

2
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

standar (baku) dalam pengukuran

pengukuran. 3.1.5. Menyebutkan hal yang dapat
diukur (besaran) dan tidak dapat
diukur (bukan besaran).
3.1.6. Membandingkan satuan baku dan
tidak baku
3.1.7. Memahami kegunaan satuan baku
dalam pengukuran
3.1.8. Mengkonversi satuan dalam SI
(Sistem Internasional)
3.1.9. Menjelaskan pengertian besaran
pokok
3.1.10. Menyebutkan macam-macam
besaran pokok beserta satuannya
3.1.11. Menjelaskan pengertian besaran
turunan
3.1.12. Menyebutkan macam-macam
besaran turunan beserta satuannya

4.1. Menyajikan data hasil 4.1.1. Menyajikan hasil pengamatan,

pengukuran dengan inferensi, dan mengomunikasikan
alat ukur yang sesuai hasil
pada diri sendiri, 4.1.2. Melakukan pengukuran dengan
makhluk hidup lain, satuan tidak baku
dan benda-benda di
sekitar dengan 4.1.3. Melakukan pengukuran besaran-
menggunakan satuan besaran panjang, massa, waktu
tak baku dan satuan dengan alat ukur yang sering
baku. dijumpai dalam kehidupan

3
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

sehari-hari
4.1.4. Melakukan pengukuran besaran-
besaran turunan sederhana yang
sering dijumpai dalam kehidupan
sehari-hari

2 3.2. Mengklasifikasikan 3.1.1. Menyajikan hasil pengamatan,

makhluk hidup dan mengidentifikasi, dan
benda berdasarkan mengomunikasikan hasil
karakteristik yang observasinya.
diamati. 3.1.2. Menjelaskan benda- benda di
sekitar yang bersifat alamiah.
3.1.3. Menjelaskan benda- benda di
sekitar yang bersifat buatan
manusia.
3.1.4. Menjelaskan benda- benda yang
bersifat kompleks dan bersifat
sederhana.
3.1.5. Menjelaskan kegunaan dari
berbagai jenis benda di sekitar.
3.1.6. Melakukan pengamatan terhadap
makhluk hidup dan benda tak
hidup.
3.1.7. Menjelaskan ciri-ciri makhluk
hidup.
3.1.8. Menjelaskan perbedaan makhluk
hidup dengan benda tak hidup.
3.1.9. Melakukan pengamatan terhadap
berbagai makhluk hidup di

4
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

sekitarnya.
3.1.10 Menjelaskan ciri-ciri mahkluk
hidup di sekitarnya.
3.1.11 Mengelompokkan makhluk hidup
berdasarkan prinsip klasifikasi.

4.2. Membuat skema siklus 4.2.1 Mengumpulkan informasi

hidup beberapa jenis
mahluk hidup yang ada
di lingkungan
sekitarnya, dan slogan
upaya pelestariannya
4.2.2
mengenai klasifikasi mahluk
hidup berdasarkan persamaan ciri
yang diidentifikasi, misalnya
kelompok monera, protista, fungi,
plantae, dan animalia
Menyajikan laporan hasil
mengklasifikasi makhluk hidup.

3 3.3. Memahami konsep 3.3.1 Menggolongkan karakteristik

campuran dan zat
tunggal (unsur dan 3.3.2
senyawa), sifat fisika
dan kimia, perubahan
fisika dan kimia dalam 3.3.3
kehidupan sehari-hari.
3.3.4
3.3.5
materi.
Menjelaskan perbedaan unsur,
senyawa, dan campuran.
Menjelaskan metode pemisahan
campuran.
Menjelaskan sifat fisika dan sifat
kimia.
Mendeskripsikan perubahan
fisika dan perubahan kimia .

4.3. Menyajikan hasil 4.3.1 Mengamati berbagai benda dalam

penyelidikan atau kehidupan sehari-hari yang
karya tentang sifat mengalami perubahan, misalnya
larutan, perubahan air menjadi es, es menjadi air, air

5
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

fisika dan perubahan menjadi uap, kertas dibakar

kimia, atau pemisahan menjadi abu, besi berkarat,
campuran. makanan menjadi basi, dll
4.3.2 Melakukan penyelidikan
karakteristik zat (padat, cair, dan
gas) serta mengumpulkan
informasi mengenai unsur,
senyawa, dan campuran
4.3.3 Melakukan penyelidikan asam,
basa, dan garam menggunakan
indikator buatan dan alami
4.3.4 Melakukan percobaan teknik
pemisahan campuran, misalnya
melalui penyulingan,
kromatografi, atau penyubliman
4.3.5 Menyajikan hasil penyelidikan
sifat fisika dan kimia dalam
kehidupan sehari-hari
danmendiskusikannya dengan
teman

4 3.4. Memahami konsep 3.4.1. Menjelaskan definisi suhu.

suhu, pemuaian, kalor, 3.4.2. Menjelaskan berbagai jenis
perpindahan kalor, dan termometer.
penerapannya dalam
kehidupan sehari-hari 3.4.3. Menentukan skala suhu dengan
termasuk mekanisme melakukan pengukuran suhu
menjaga kestabilan dengan menggunakan
suhu tubuh pada thermometer.
manusia dan hewan. 3.4.4. Menentukan skala thermometer
tak berskala dengan

6
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

membandingkan dengan
temometer berskala.
3.4.5. Menjelaskan definisi pemuaian.

4.4. Melakukan percobaan 4.4.1 Melakukan percobaan mengukur

untuk menyelidiki suhu benda menggunakan
pengaruh kalor thermometer serta menyelidiki
terhadap suhu dan pemuaian pada benda padat, cair,
wujud benda serta dan gas
perpindahan kalor 4.4.2 Melakukan percobaan untuk
menyelidiki pengaruh kalor
terhadap perubahan suhu dan
wujud benda serta perpindahan
kalor secara konduksi, konveksi,
dan radiasi
4.4.3 Mengumpulkan informasi
mengenai berbagai upaya
menjaga kestabilan suhu tubuh
makhluk hidup.
4.4.4 Menyajikan hasil percobaan
dalam bentuk laporan tertulis.

5 3.5. Memahami konsep 3.4.1. Mengetahui pengertian suhu dan

energi, berbagai termometer serta jenis
sumber energi, dan termometer.
perubahan bentuk 3.4.2. Menentukan skala suhu dengan
energi dalam melakukan pengukuran suhu
kehidupan sehari-hari dengan termometer skalanya,
termasuk fotosintesis. serta membandingkannya secara
pengukuran dengan termometer

7
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

skala suhu yang telah dikenal.

3.4.3. Menjelaskan pengertian kalor.
3.4.4. Mendeskripsikan hubungan kalor
dengan suhu dan hubungan kalor
dengan perubahan wujud.
3.4.5. Menentukan macam- macam
perpindahan kalor.

4.5. Melakukan percobaan 4.5.1 Meyelidiki sumber energi dan

untuk menyelidiki
pengaruh kalor
terhadap suhu, dan
wujud benda serta
perpindahan kalor.
4.5.2
4.5.3
perubahan bentuk energi serta
mengidentifikasi faktor-faktor
yang mempengaruhi besarnya
energi potensial dan energi
kinetik melalui percobaan
Mengumpulkan informasi
mengenai perpindahan energi
dalam sel serta melakukan
percobaan fotosintesis dan
mengukur laju respirasi hewan
hubungannya dengan berat badan
Menyajikan hasil percobaan
perubahan bentuk energi dan
percobaan fotosintesis dan
respirasi.

6 3.5. Memahami konsep 3.5.1. Menjelaskan 3 konsep energi dan

energi, berbagai sumber- sumber energi.
sumber energi, dan 3.5.2. Menjelaskan perubahan energi
perubahan bentuk yang terjadi di alam dan dalam
energi dalam tubuh.
kehidupan sehari-hari

8
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

termasuk fotosintesis 3.5.3. Menjelaskan konsep fotosintesis.

4.5. Melakukan percobaan 4.5.1 Menyajikan hasil

untuk menyelidiki
pengaruh kalor
terhadap suhu dan 4.5.2
wujud benda serta
perpindahan kalor.
4.5.3
pengamatan, inferensi, dan
mengomunikasikan hasil.
Melakukan percobaan untuk
menyelidiki pengaruh kalor
terhadap perubahan suhu dan
wujud benda serta perpindahan
kalor secara konduksi, konveksi,
dan radiasi
Mengumpulkan informasi
mengenai berbagai upaya
menjaga kestabilan suhu tubuh
makhluk hidup.

Kompleksitas : Tinggi= 1; Sedang= 2; Rendah =3

Daya Dukung : Tinggi= 3; Sedang= 2; Rendah =1
Intake : Tinggi= 3; Sedang= 2; Rendah =1

Mengetahui ......, ........................ 20 .....

Kepala Sekolah, Guru Mata Pelajaran

( _______________________ ) ( _______________________ )

9
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

NIP/NIK ............................. NIP/NIK .............................

10
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

KURIKULUM 2013
Perangkat Pembelajaran
KRITERIA KETUNTASAN MINIMAL (KKM)

ILMU PENGETAHUAN ALAM (IPA)

Nama Sekolah : _______________________________

Kelas / Semester : VII (Satu) / 2
Nama Guru : _______________________________
NIP / NIK : _______________________________

11
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

FORMAT PENENTUAN KRITERIA KETUNTASAN MINIMAL (KKM)

TAHUN AJARAN 20 ……… / 20 .........

Satuan Pendidikan : SMP / MTs

Mata Pelajaran : Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Kelas / Semester : VII / 2
Kompetensi Inti :
KI 1 : Menghayati ajaran agama yang dianutnya
KI 2 : Menunjukkan perilaku jujur, disiplin, tanggungjawab, peduli (toleransi, gotong royong), santun, percaya diri, dalam
berinteraksi secara efektif dengan lingkungan sosial dan alam dalam jangkauan pergaulan dan keberadaannya
KI 3 : Memahami pengetahuan (faktual, konseptual, dan prosedural) berdasarkan rasa ingin tahunya tentang ilmu pengetahuan,
teknologi, seni, budaya terkait fenomena dan kejadian tampak mata.
KI 4 : Mencoba, mengolah, dan menyaji dalam ranah konkret (menggunakan, mengurai, merangkai, memodifikasi, dan membuat)
dan ranah abstrak (menulis, membaca, menghitung, menggambar, dan mengarang) sesuai dengan yang dipelajari di sekolah
dan sumber lain yang sama dalam sudut pandang/teori.
Kriterium Ketuntasan KKM KKM
No Kompetensi Dasar Indikator
Kompleksitas Daya Dukung Intake Indikator KD KI
7 3.6 Memahami sistem 3.1.1. Menyebutkan tingkatan hierarki
organisasi kehidupan kehidupan.
mulai dari tingkat sel 3.1.2. Menjelaskan tentang sistem.
sampai organisme, dan 3.1.3. Melakukan pengamatan sel
komposisi utama dengan menggunakan mikroskop.
penyusun sel.
3.1.4. Melakukan pengamatan jaringan
dengan menggunakan mikroskop.
3.1.5. Menjelaskan pengertian organ.

12
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

3.1.6. Membedakan antara jaringan,

organ, dan sistem organ.
3.1.7. Menjelaskan konsep sistem organ
dan organisme.
3.1.8. Menyebutkan 3 contoh sistem
organ yang menyusun organisme.
3.1.9. Memiliki keterampilan berbicara
di depan kelas melalui kegiatan
presentasi hasil projek sel.
4.6 Membuat model 4.6.1 Membuat dan menyajikan
struktur sel poster tentang sel dan bagian-
tumbuhan/hewan. bagiannya;
4.6.2 Membuat model struktur sel
hewan atau tumbuhan
4.6.3 Menjelaskan bagian-
bagian sel.
8 3.7 Menganalisis interaksi 3.1.1. Menjelaskan konsep lingkungan
antara makhluk hidup dan komponen- komponennya.
dan lingkungannya 3.1.2. Melakukan pengamatan
serta dinamika populasi lingkungan dan mengidentifikasi
akibat interaksi komponen biotik dan abiotik.
tersebut. 3.1.3. Menjelaskan pengertian interaksi.
3.1.4. Menjabarkan pola-pola interaksi.
3.1.5. Menjelaskan konsep bentuk
saling ketergantungan makhluk
hidup.
3.1.6. Menyebutkan perbedaan antara
rantai makanan dengan jaring-
jaring makanan, rantai makanan

13
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

de tritus dengan rantai makanan

perumput.
3.1.7. Memiliki keterampilan berbicara
di depan kelas melalui kegiatan
presentasi hasil eksplorasi.
4.7 Menyajikan hasil 4.7.1 Menyebutkan komponen
pengamatan terhadap penyusun ekosistem;
interaksi makhluk 4.7.2 Menjelaskan
hidup dengan kebergantungan dalam ekosistem
lingkungan sekitarnya. dan pola interaksi yang ada.
4.7.3 Mendeskripsikan tentang
penyebab terjadinya pemanasan
global dan dampaknya bagi
ekosistem.
4.7.4 Menyajikan data dan informasi
tentang pemanasan global dan
memberikan usulan
penanggulangan masalah.
9 3.8 Menganalisis 3.1.1. Menjelaskan pengertian
terjadinya pencemaran Pencemaran Lingkunagan.
lingkungan dan 3.1.2. Menjelaskan macam- macam
dampaknya bagi Pencemaran Lingkungan.
ekosistem. 3.1.3. Menjelaskan pengertian
pencemaran air.
3.1.4. Menyelidiki pengaruh air jernih
dari tercemar terhadap kondisi
(pergerakan) ikan)
3.1.5. Membuat gagasan tertulis tentang
bagaimana mengatasi dan

14
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

mengurangi pencemaran air.

3.1.6. Menjelaskan pengertian
pencemaran udara.
3.1.7. Menyebutkan faktor-faktor
penyebab pencemaran udara.
3.1.8. Menjelaskan dampak pencemaran
udara.
3.1.9. Menjelaskan pengertian
pencemaran tanah.
3.1.10. Menjelaskan dampak pencemaran
tanah.
3.1.11. Membuat gagasan tertulis tentang
bagaimana mengurangi dampak
pencemaran tanag.
4.8 Membuat tulisan 4.8.1 Melalui pengamatan Peserta
tentang gagasan Didik dapat menjelaskan
pemecahan masalah pengertian Pencemaran
pencemaran di Lingkungan.
lingkungannya 4.8.2 Peserta Didik dapat menjelaskan
berdasarkan hasil macam-macam Pencemaran
pengamatan. Lingkungan.
4.8.3 . PeseraDidik dapat menjelaskan
pengertian pencemaran air
melalui penyelidikan
4.8.4 Peserta Didik menyelidiki
pengaruh air jernih dan tercemar
terhadap kondisi (pergerakan)
ikan
4.8.5 Peserta Didik dapat membuat

15
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

gagasan tentang bagaimana

mengatasi dan mengurangi
pencemaran air.
4.8.6 Peserta Didik dapat menjelaskan
pengertian pencemaran udara.
4.8.7 Peserta Didik dapat menyebutkan
faktor-faktor penyebab
pencemaran udara
4.8.8 Peserta Didik dapat menjelaskan
dampak pencemaran udara
4.8.9 Peserta Didik dapat menjelaskan
pengertian pencemaran tanah
4.8.10 Peserta Didik dapat menjelaskan
dampak pencemaran tanah
4.8.11 Peserta Didik dapat membuat
gagasan untuk mengurangi
dampak pencemaran tanah
10 3.9. Memahami perubahan 3.9.1. Menjelaskan pengertian efek
iklim dan dampaknya rumah kaca.
bagi ekosistem 3.9.2. Menjelaskan proses terjadinya
termasuk perubahan pemanasan global.
iklim. 3.9.3. Mendeskripsikan definisi
pemanasan global.
3.9.4. Mendeskripsikan penyebab
terjadinya pemanasan global.
3.9.5. Mendeskripsikan dampak dari
pemanasan global bagi kehidupan
di bumi.
3.9.6. Mendeskripsikan beberapa upaya

16
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

menanggulangi pemanasan
global.
4.9. Membuat tulisan 4.9.1 Peserta Didik dapat
tentang gagasan mendefinisikan efek rumah kaca.
adaptasi/ 4.9.2 Peserta Didik dapat menjelaskan
penanggulangan proses terjadinya efek rumah
masalah pemanasan kaca.
global dan/atau 4.9.3 Peserta Didik dapat
perubahan iklim. mendefinisikan pemanasan
global.
4.9.4 Peserta Didik dapat menjelaskan
penyebab terjadinya pemanasan
global.
4.9.5 Peserta Didik dapat menjelaskan
dampak dari pemanasan global
bagi kehidupan di bumi.
4.9.6 Peserta Didik dapat
mengidentifikasi upaya yang
dapat dilakukan untuk
menanggulangi pemanasan
global.
11 3.10 Memahami lapisan 3.10.1 Menjelaskan karakteristik lapisan
bumi, gunung api, penyusun bumi.
gempa bumi, dan 3.10.2 Menjelaskan karakteristik
tindakan pengurangan atmosfer.
risiko sebelum, pada 3.10.3 Menjelaskan karakteristik litosfer.
saat, dan pasca bencana
sesuai ancaman 3.10.4 Menjelaskan karakteristik gempa
bencana di daerahnya. bumi serta pengurangan risiko
bencanannya.

17
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

3.10.5 Menjelaskan karakteristik gunung

api serta pengurangan risiko
bencanannya.
3.10.6 Menjelaskan karakteristik
hidrosfer serta pengurangan risiko
bencanannya.
4.10 Mengomunikasikan 4.10.1 Mengamati tayangan atau model
upaya pengurangan lapisan bumi
risiko dan dampak 4.9.2 Mengumpulkan informasi
bencana alam serta mengenai lapisan bumi dan
tindakan penyelamatan mekanisme terjadinya letusan
diri pada saat terjadi gunung berapi, gempa bumi, dan
bencana sesuai dengan tsunami
jenis ancaman bencana 4.9.3 Menyajikan hasil studi literatur
di daerahnya. tentang penanggulangan resiko
dan dampak bencana alam dalam
bentuk presentasi
4.9.4 Berlatih tindakan penyelamatan
diri pada saat terjadi bencana
alam
12 3.11. Memahami sistem tata 3.11.1 Membuat model orbit planet.
surya, rotasi dan 3.11.2 Mendeskripsikan karakteristik
revolusi Bumi dan komponen Tata Surya.
Bulan, serta 3.11.3 Mencari informasi tentang planet-
dampaknya bagi planet penyusun tata surya.
kehidupan di Bumi.
3.11.4 Mendeskripsikan gerak planet
pada orbit tata surya.
3.11.5 Membuat model perbandingan
jarak komponen tata surya.

18
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

3.11.6 Mengamati berbagai fase Bulan.

3.11.7 Mendeskripsikan gerak rotasi dan
revolusi Bumi.
3.11.8 Mendeskripsikan gerak rotasi dan
revolusi Bumi.
3.11.9 Mendeskripsikan rotasi,
revolusi Bumi serta peristiwa
yang diakibatkannya.
4.9.10 Mencari informasi tentang
perubahan musim yang terjadi di
Bumi bagian utara (BBU) dan
Bumi bagian selatan (BBS).
4.11. Menyajikan karya 4.11.1 Mensimulasikan terjadinya siang
tentang dampak rotasi dan malam, fase-fase bulan dan
dan revolusi Bumi dan proses terjadinya gerhana
Bulan bagi kehidupan 4.11.2 Mengumpulkan informasi
di Bumi, berdasarkan mengenai gerhana bulan dan
hasil pengamatan atau matahari serta pengaruhnya
penelusuran berbagai terhadap pasang surut air laut
sumber informasi. 4.11.3 Membuat laporan tertulis tentang
dampak rotasi dan revolusi bumi
serta bulan bagi kehidupan dan
mendiskusikannya dengan teman
Kompleksitas : Tinggi= 1; Sedang= 2; Rendah =3
Daya Dukung : Tinggi= 3; Sedang= 2; Rendah =1
Intake : Tinggi= 3; Sedang= 2; Rendah =1

19
 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Kelas VII SMP/MTs – Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

Mengetahui ......, ........................ 20 .....

Kepala Sekolah, Guru Mata Pelajaran

( _______________________ ) ( _______________________ )
NIP/NIK ............................. NIP/NIK .............................

20