Anda di halaman 1dari 2

Balegede, ......................................

Kepada Yth. :
Panitia Pengisian BPD Desa Balegede
Di Balegede

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : …………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
PendidikanTerakhir : ………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat dipilih menjadi anggota


Badan Permusyawaratan Desa Desa Balegede periode tahun 2019-2025.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:


a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
b. Foto copy ijazah terakhir;
c. Surat pernyataan yang menyatakan:
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. Bukan sebagai Pamong Desa;
4. Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD;
5. Bertempat tinggal di wilayah pemilihan dan merupakan penduduk
desa; dan

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Hormat saya

………………..
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………….
PendidikanTerakhir : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya:


1. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. Bukan sebagai Pamong Desa;
4. Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD;
5. Bertempat tinggal di wilayah pemilihan dan merupakan penduduk desa;
dan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balegede, …………….........
Yang menyatakan

……………………….