Kepada Yth. :
Panitia Pengisian BPD Desa Balegede
Di Balegede
Dengan hormat,
Nama : …………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
PendidikanTerakhir : ………………………………………………………….
Hormat saya
………………..
SURAT PERNYATAAN
Nama : …………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………….
PendidikanTerakhir : ………………………………………………….
Balegede, …………….........
Yang menyatakan
……………………….