LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN

DATA MINIMAL YANG DILAMPIRKAN

1 Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat)

PT. ……………………………
TPS LIMBAH B3
LUAS TPS 1 = …… M2 ( M X M )
LUAS TPS 2 = …….M2 ( M X M )
TITIK KOORDINAT ………………………..

2 Jenis-jenis limbah yang akan dikelola

-
-
-
-
-
-

3 Jumlah limbah B3 (perjenis yang akan di kelola

JUMLAH LB 3
NO
NAMA LB 3 YANG KETERANGAN
.
DIKELOLA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

4 Karakteristik per jenis limbah B3

NO. NAMA LB 3 KARAKTERISTIK KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.

5 Tata letak penempatan limbah di tempat penyimpanan sementara

Didalam penyimpanan dan diletaknya Limbah B3 dalam TPS disimpan masing masing
Jenis Limbah B3 secara terpisah dan berikan skat / menggunakan rak sesuai dengan
jenis limbah nya.

6 Lay Out Kegiatan

Contoh…..
Poses pembakararan Menghasilkan limbah b3 Disimpan di
Batu Bara dari 1 boiler selama Fly Ash Botom Ash TPS 2 LB3
operasional produksi Fly Ash/Botom Ash

Limbah cair produksi yang Disimpan di TPS 1

melalui ipal setelah diolah di LB 3 Sluge ipal
ipal dan lumpur yang berada Menghasilkan Limbah b3
pada sludge drying bed Sluge yang sudah kering
LB3 Oil Bekas
kemudian dikeringkan dan
fitranya dialirkan dalam
oxidation ditch
 LB3 Accu Bekas

LB3 Lampu TL/catride

LB3 Benda /barang yang

Catatan : lampirkan photo dari TPS tersebut . terkontaminasi
B3

Pengangkutan dari TPS Dilakukan oleh PIHAK Ketiga yang berijin

Dari KLHK.

7 Perlengkapan sistem tanggap darurat

Untuk APAR(Alat Pemadam Kebakaran) dipasang pada Dinding begitu pula untuk
Kotak P3K dipasang di dinding serta untu Shower dekat TPS untuk itu semua masing-
masing disetiap TPS 1 dan 2 sebagai perlekapan tanggap darurat.

8 Tata Letak saluran drainase

Lantai dimiringkan dan dibuat lubang berupa bak kecil kemiringan lantai diarahkan
pada bak untuk mengantisipasi tumpahan limbah sehingga terlokalisasi di dalam bak
tersebut dan dalam pintu dibuat semacam tanggul agar tumpahan dan ceceran tidak
kemana-mana.

Badung Barat , .................. 201....

PT. .......................................
 C. Lampiran permohonan izin
DATA MINIMAL YANG HARUS Kegiatan Kegiatan
No KETERANGAN
DILAMPIRKAN Penyimpanan Pengumpulan

1. Keterangan tentang lokasi

(nama tempat/letak, luas, titik  
koordinat)
2. Jenis-jenis limbah yang akan
 
dikelola
3. Jumlah limbah B3 (untuk
perjenis limbah) yang akan  
dikelola
4. Karakteristik per jenis limbah
 
B3 yang akan dikelola
5. Tata letak penempatan limbah
di tempat penyimpanan  
sementara
6. Desain konstruksi tempat

penyimpanan
7. Lay out kegiatan  
8. Uraian tentang proses
pengumpulan dan
perpindahan limbah (asal 
limbah dan titik akhir
perjalanan limbah)
9. Surat kesepakatan antara
pengumpul dan

pengolah/pemanfaat/penimbu
n limbah
10. Uraian tentang pengelolaan

pasca pengumpulan
11. Perlengkapan sistem tanggap
 
darurat
12. Tata letak saluran drainase  
13. Lingkup area kegiatan

pengumpulan ****

Catatan:
1. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan dan menyesuaikan
kondisi pengelolaan limbah B3 yang ada.
2. PY = Kegiatan penyimpanan; PK = Kegiatan pengumpulan;
3. * = Tergantung skala izin yang diajukan
4. ** = Sesuai pengajuan izin
5. *** = Tertera kegiatan bidang atau sub bidang kegiatan pengelolaan limbah B3
kecuali untuk kegiatan penyimpanan
6. **** = untuk menjelaskan lokasi limbah B3 yang akan dikumpulkan

.............................................., .........

Nama, tanda tangan pemohon dan stempel

perusahaan,

(........................................................)