SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR : / /PKM-KRB/ /2018

Yang bertanda tanngan dibawah ini :

Nama : Hj. Yeye Supriatni, SKM, S.Mi

NIP : 19680812 199203 2 009

Jabatan : Kepala Puskesmas Karang Bahagia

Dengan ini menyantakan dan bertangung jawab penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan kleim

pelayanan kesehtaan peserta JKN dengan lengkap dan benar dan siap di
audit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut serta
dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Cikarang,

Yang bertanda tangan

Hj. Yeye Supriatni, SKM, S.Mi

19680812 199203 2 009