PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN RAMBIPUJI
DESA NOGOSARI
JL. KH.ACHMAD HAFIDH NO : 03 DESA NOGOSARI KECAMATAN RAMBIPUJI KABUPATEN JEMBER KODE POS. 68152

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 13.2001 /2018

Yang bartanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji Kabupaten
Jember, menerangkan bahwa :

Nama : SITI HALIMA

Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 15-05-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Cerai Hidup
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
N.I.K : 350913-5503750003
Alamat / Tempat Tinggal : Dusun : Gumuk Sari RT.017 RW.011
Desa : Nogosari
Kecamatan : Rambipuji
Kabupaten : Jember

Orang Tersebut diatas adalah betul – betul Penduduk Desa Nogosari Kecamatan
Rambipuji Kabupaten Jember.

Surat keterangan ini diberikan untuk menerangkan bahwa tersebut diatas benar-
benar telah bercerai dengan SAIFUL JAET No.1519/AC.2006/PA.JR, 18-07-2006.

Demikian agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nogosari, 24 April 2018

A.n.KEPALA DESA NOGOSARI
Sekretaris Desa

YUDI HERMANTO