Journal of Pediatric Surgery Case Reports 18 (2017) 4e6

Contents lists available at ScienceDirect

Jurnal Laporan Kasus Bedah Pediatrik Formatted: Centered

journalhomepage:www.jpscasereports.com

A rare presentation of a common entity: Chronic appendicitis in a patient with

back pain
Ekene Onwuka a, c, *, Joseph Drews a, c, Vinay Prasad b, Benedict Nwomeh a, c
a Division of Pediatric Surgery, Nationwide Children's Hospital, Columbus, OH, United States
b
Department of Pathology, Nationwide Children's Hospital, Columbus, OH, United States
c
Department of Surgery, The Ohio State University Wexner Medical Center, Columbus, OH, United States

Info Artikel abstract

Sejarah Artikel: Meskipun merupakan salah satu penyakit bedah pediatrik yang paling umum, beberapa kasus apendisitis masih jauh mudah untuk
Diterima 16 Desember 2016 Diterima dalam didiagnosis. Kami menyajikan kasus menarik disini dari appendisitis kronis retrocecal pada penari yang mengalami nyeri punggung
bentuk revisi 30 Desember 2016 Diterima 2 terisolasi
Januari 2017 Tersedia online 3 Januari 2017 © 2017 The Authors. Published by Elsevier Inc. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Kata Kunci:
Appendicitis kronik
Nyeri punggung bawah
Mural fibrosis

1. Perkenalan
Apendisitis akut timbul secara klasik dengan nyeri perut periumbilikalis
bermigrasi ke kuadran kanan bawah selama 24-48 jam dengan demam ringan,
anoreksia, dan mual. Pasien memiliki leukositosis ringan dan USG atau
pencitraan cross-sectional pencitraan demon-strates periappendiceal. Jarang,
penyakit ini mungkin memiliki presentasi aneh yang membuat diagnosis lebih
sulit. Kami menyajikan kasus seorang atlet dengan nyeri punggung terisolasi
yang menjalani MRI untuk dugaan spondilolisis dan sebaliknya ditemukan
memiliki apendisitis retrosekal. Menariknya, spesimen patologi konsisten
dengan radang usus buntu kronis, yang diperkirakan terhitung sekitar 1,5%
dari kasus radang usus buntu [1].
2. Laporan kasus.
Seorang penari wanita berusia 14 tahun dirujuk ke klinik kedokteran
olahraga oleh dokter anak karena sakit punggung. Dia memiliki riwayat dua
cedera sakral sebelumnya dan telah menderita sakit punggung bawah yang
terputus-putus selama satu tahun. Dia penari yang rajin, biasanya 16-20 jam
per minggu. Satu minggu sebelum presentasi, ia mengalami sakit yang
memburuk pada kedua sisi panggul
* Corresponding author. 700 Children's Drive Columbus, OH 43205, United States. E-mail
address: ekene.onwuka@osumc.edu (E. Onwuka).
http://dx.doi.org/10.1016/j.epsc.2017.01.002
2213-5766/© 2017 The Authors. Published by Elsevier Inc. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
jatuh. Pada hari presentasi, rasa sakitnya sangat parah sehingga membuatnya
lemas. Pemeriksaan fisik signifikan untuk nyeri otot-otot paraspinal lumbal
secara bilateral, sebagian besar dekat L5. Pemeriksaannya dinyatakan negatif,
seperti juga x-ray tulang belakang. MRI tulang belakang lumbar, dilakukan
lima hari kemudian, tidak menunjukkan tanda-tanda cedera pada tulang
belakang atau sumsum tulang belakang. Namun, itu memperlihatkan
appendix retrocecal yang meradang mengalir sepanjang otot psoas berukuran
9 mm dengan cairan bebas di sekitarnya (Gambar 1). Tidak ada bukti
perforasi atau abses.
Setelah evaluasi bedah, pasien melaporkan kelelahan, tetapi tidak memiliki
sakit perut, demam, mual atau muntah. Dia telah berhenti menari setelah
kunjungan pertamanya diklinik, tetapi sakit punggung tetap ada. Perutnya
lembut, tidak lembek, dan tidak dirawat. Ia demam dengan jumlah sel darah
putih (WBC) 8100 per mm3.
Ia menjalani operasi usus buntu laparoskopi yang memperlihatkan adanya
apendiks yang meradang. Kursus pasca-operasinya tidak rumit dan operasi
pada pasien tersebut dihentikan pada hari pertama pasca operasi. Patologi
menunjukkan fibrosis submukosa yang ditandai dan koleksi eosinofil yang
tidak merata (Gbr. 2). Rasa sakitnya membaik dan dia kembali menari pada
hari ke-20 pasca operasi.
3. Diskusi
Radang usus buntu adalah salah satu gangguan bedah yang paling umum
terjadi pada populasi anak, dengan lebih dari 500 usus buntu dilakukan setiap
tahun di institusi kami (60,000-80,000 di seluruh AS)
 E. Onwuka et al. / Journal of Pediatric Surgery Case Reports 18 (2017) 4-6 5

Gambar. 1. MRI menunjukkan 9 mm, apendiks retrocecal (panah) mengalir sepanjang otot psoas (Ps). Panel kanan bawah menunjukkan tampilan penampang yang d iperbesar (*).

[2]. Sementara presentasi klinis kadang-kadang sangat klasik sehingga pasien
dapat dibawa langsung ke ruang operasi tanpa pencitraan, kasus lain tidak
semudah itu. Kami menyajikan dua varian menarik dari presentasi apendisitis.
Yang pertama adalah temuan kebetulan dari appendisitis retrosekal pada
pasien yang menerima MRI untuk nyeri punggung bawah, dan yang kedua
adalah yang jarang
menemukan bahwa riwayat dan patologi pasien ini konsisten dengan radang
usus buntu kronis.
Apendiks terletak pada posisi retrosekal pada 28-68% kasus. Gambaran
klinis apendisitis retrosekal biasanya cocok dengan apendisitis non-retrosekal,
tetapi, jarang, pasien datang dengan nyeri punggung ketika apendiksnya
retrokekal dan ekstraperitoneal [3].

Gambar 2. Spesimen patologi yang menunjukkan deposisi kolagen yang luas, atau fibrosis (F), meliputi sebagian besar lapisan submukosa (Sm). Eosinofil (* pada panel kiri, panah
merah pada gambar yang diperbesar) menyusup ke lapisan submukosa dan epitel (Ep). Perubahan konsisten dengan rada ng usus buntu kronis. Lumen (L), muscularis propria
(Mp). (Untuk interpretasi referensi warna dalam legenda gambar ini, pembaca dirujuk ke versi web artikel ini.)
6 E. Onwuka et al. / Journal of Pediatric Surgery Case Reports 18 (2017) 4-6

[6] Kothadia JP, Katz S, Ginzburg L. Chronic appendicitis: uncommon cause of chronic
abdominal pain. Ther Adv Gastroenterol 2015;8:160e2. http://
Dalam kasus ini, seorang penari dengan riwayat dua cedera sakral dx.doi.org/10.1177/1756283X15576438.
sebelumnya dijabarkan dengan nyeri punggung bawah yang diperparah [7] Mattei P, Sola JE, Yeo CJ. Chronic and recurrent appendicitis are uncommon entities
dengan jatuh. Ini secara alami menempatkan cedera tulang belakang tinggi often misdiagnosed. J Am Coll Surg 1994;178:385e9. http://
pada diagnosis banding, yang mengarah ke MRI yang negatif untuk patologi dx.doi.org/10.1556/AAlim.2015.0002.
[8] Sierakowski K, Pattichis A, Russell P, Wattchow D. Unusual presentation of a familiar
tulang belakang tetapi positif untuk appendiks retrocecal yang meradang. pathology: chronic appendicitis. BMJ Case Rep 2016. http:// dx.doi.org/10.1136/bcr-
Drezner et al. serupa melaporkan kasus radang usus buntu yang ditemukan 2015-212485. 2016:bcr2015212485.
pada pelari wanita berusia 23 tahun yang awalnya mengalami nyeri punggung [9] Gaetke-Udager K, Maturen KE, Hammer SG. Beyond acute appendicitis: im-aging and
pathologic spectrum of appendiceal pathology. Emerg Radiol 2014;21:535e42.
sisi kanan bawah. Pasien tidak memiliki gejala yang konsisten dengan radang
http://dx.doi.org/10.1007/s10140-013-1188-7.
usus buntu, seperti mual, muntah, anoreksia, demam atau sakit perut. Dua [10] Wide JM, Lamont G, Boothroyd A. Ultrasound appearances in chronic appendicitis. J R
minggu pengobatan dengan NSAID tidak berhasil, seperti juga enam minggu Soc Med 1999;92:251e3.
pengobatan simtomatik untuk batu ginjal. CT dilakukan untuk menilai
nefrolitiasis, tetapi sebaliknya menunjukkan apendiks retrokekal dengan
apendikolit, penebalan ringan dinding appendiks dan pengamplasan lemak
periappendiks dengan konsisten dengan apendisitis. Apendektomi dilakukan
dengan perbaikan gejala dan patologi yang konsisten dengan apendisitis
kronis [4]. Walaupun presentasi ini jarang terjadi, dokter harus memiliki
tingkat kecurigaan yang tinggi pada pasien dengan nyeri punggung bawah
yang tidak berkurang dengan terapi khas untuk penyakit muskuloskeletal.

Apendisitis secara tradisional dianggap sebagai proses penyakit progresif,

dengan kasus yang tidak diobati berkembang dalam beberapa hari menjadi
perforasi, peritonitis, dan akhirnya sepsis. Dengan demikian, adanya radang
usus buntu kronis agak kontroversial. Apendisitis kronis dideskripsikan
sebagai peradangan lama dari apendiks yang secara klinis menunjukkan nyeri
abdomen yang berkepanjangan atau intermiten [5]. Ini menyumbang 1,5%
dari kasus radang usus buntu dan diperkirakan disebabkan oleh obstruksi
parsial dan sementara dari ap-pendix [1,6,7]. Beberapa penulis telah membuat
perbedaan antara radang usus buntu berulang (serangan nyeri intermiten) dan
radang usus buntu kronis (kurang parah, nyeri perut hampir terus menerus
yang dapat berlangsung selama berminggu-minggu, berbulan-bulan, atau
bahkan bertahun-tahun) [6,7]. Riwayat demam tidak ada dalam banyak kasus,
dan jumlah WBC sering normal [1,5]. Karena presentasi yang tidak biasa,
diagnosis sering terlewatkan atau keliru untuk kondisi lain seperti penyakit
radang usus, penyakit muskuloskeletal, atau bahkan limfoma pada satu pasien
dengan keringat malam dan tiga bulan demam dan sakit perut [4,8,9] .
Pencitraan sering diperoleh karena alasan lain, tetapi mungkin menunjukkan
penebalan lampiran, dengan echogenik, penebalan mesenterium pada USG
[10], atau temuan serupa dengan radang usus buntu akut pada CT, seperti
penipisan lemak perikecal, apendiks melebar, atau usus buntu [4]. Gejala-
gejala berkurang setelah appendektomi, dan perubahan inflamasi kronis,
seperti mural fibrosis atau infiltrat sel inflamasi campuran, ditemukan pada
patologi [1,4,8].

4. Kesimpulan

Singkatnya, meskipun prevalensinya tinggi, apendisitis dapat menjadi

tantangan untuk didiagnosis. Kami menyajikan dua temuan yang tidak biasa
yang, bersama-sama, berkontribusi pada dilema diagnostik: seorang pasien
dengan nyeri punggung iso-lated yang ditemukan memiliki appendisitis
retrosekal dan temuan patologi dari spesimen bedah apendisitis kronis.

References

[1] Shah SS, Gaffney RR, Dykes TM, Goldstein JP. Chronic appendicitis: an often forgotten
cause of recurrent abdominal pain. Am J Med 2013;126:e7e8.
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2012.05.032.
[2] Gonzalez DO, Deans KJ, Minneci PC. Role of non-operative management in pediatric
appendicitis. Semin Pediatr Surg 2016;25:204e7. http://dx.doi.org/
10.1053/j.sempedsurg.2016.05.002.
[3] Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children: emergency department diagnosis
and management. Ann Emerg Med 2000;36:39e51. http://
dx.doi.org/10.1067/mem.2000.105658.
[4] Drezner JA, Harmon KG. Chronic appendicitis presenting as low back pain in a
recreational athlete. Clin J Sport Med 2002;12:184e6.
[5] Kim D, Butterworth SA, Goldman RD. Chronic appendicitis in children. Can Fam
Physician 2016;62:e304e5.