The American Journal of Surgery xxx (2017) 1e7

Contents lists available at ScienceDirect

The American Journal of Surgery

journalhomepage:www.americanjournalofsurgery.com

Hasil dari radang usus buntu yang rumit: Apakah penanganan konservatif semulus
kelihatannya?
Katelyn A. Young, Nina M. Neuhaus, Marcus Fluck, Joseph A. Blansfield,
Marie A. Hunsinger, Mohsen M. Shabahang, Denise M. Torres, Kenneth A. Widom, Jeffrey L.
Wild*
Department of General Surgery, Geisinger Medical Center, 100 N. Academy Avenue, Danville, PA, USA

Info Artikel abstract

Sejarah artikel: Latar belakang: Penelitian ini mengkarakterisasi tingkat kegagalan penatalaksanaan non operatif (NOM) untuk radang usus
Diterima 9 Juni 2017 buntu yang rumit (CA; perforasi, abses, phlegmon), dan membandingkan hasil di antara pasien yang menjalani operasi usus
buntu akut (AA), operasi appendectomy interval (EIA), dan appendectomy yang tidak direncanakan.
Diterima dalam bentuk revisi
Dektomi setelah gagal membaik dengan NOM.
20 September
Diterima 2017 2017
9 Oktober
Metode: Orang dewasa yang dirawat di satu fasilitas antara 2007 dan 2014 dipelajari secara retrospektif.
Kata kunci:
Kompliksi appendicitis Hasil: Sembilan puluh lima pasien datang dengan CA. Enam puluh orang menjalani AA. 35 pasien yang tersisa awalnya
Peradangan appendicitis menjalani NOM: 14 menjalani EIA, sembilan (25,7%) gagal NOM, 12 tidak pernah menjalani operasi.
Jarak waktu appendectomy
Semua pasien yang gagal NOM melakukan operasi terbuka dengan sebagian besar (55,6%) memerlukan reseksi usus. AA
dan EIA sebanding dalam pendekatan bedah, reseksi usus dan penerimaan kembali pasca operasi. Namun, AA menunjukkan
insiden reseksi usus yang lebih rendah (3,3% vs 17,1%, P P 0,048) bila dibandingkan dengan semua pasien yang awalnya
menjalani NOM.

Kesimpulan: Karena tingginya kegagalan insiden NOM dan morbiditas yang terkait dengan kegagalan, AA mungkin sesuai
untuk CA.

Ringkasan: Apendisitis komplikata pada awalnya dapat dikelola dengan pendekatan operatif atau non-operatif. Studi ini
menemukan bahwa karena tingginya insiden manajemen non-operatif yang gagal dan peningkatan morbiditas yang terkait
dengan kegagalan, penatalaksanaan bedah segera merupakan pilihan perawatan yang tepat untuk dipertimbangkan untuk
apendisitis yang rumit.
© 2017 Elsevier Inc. All rights reserved.

Sebaliknya, Penatalaksanaan pasien yang apendisitisnya rumit oleh

1. Perkenalan peradangan, phlegmon, atau abses tetap menjadi kontroversial. AA dalam
populasi ini bersifat kuratif tetapi dikaitkan dengan peningkatan kompleksitas
karena keadaan inflamasi yang meningkat dan anatomi lokal yang terdistorsi.
Apendisitis adalah salah satu dari keadaan darurat intra abdominal yang
Untuk alasan ini, pernyataan konsensus Perhimpunan Bedah Darurat Dunia
paling umum, menunjukkan insiden tahunan sekitar 250.000 kasus di
1 tentang pengelolaan radang usus buntu yang rumit mengakui bahwa AA
Amerika Serikat saja. Mayoritas pasien datang dengan peradangan akut adalah pilihan perawatan yang aman jika dilakukan oleh ahli bedah yang
2 berpengalaman.3 Memang, satu-satunya uji coba kontrol acak yang dilakukan
tanpa perforasi, dan standar perawatan untuk apendisitis tanpa komplikasi
pada orang dewasa4 setuju dengan beberapa laporan retrospektif yang
adalah usus buntu akut (AA).3 menggambarkan keamanan dan kelayakan kontrol sumber definitif
langsung.5-7 Sementara reseksi usus mungkin diperlukan, percobaan
* Corresponding author. Section of Trauma and Emergency General Surgery, Department of melaporkan tingkat morbiditas keseluruhan kurang dari 20%, 4 yang
General Surgery, Geisinger Medical Center, 100 N. Academy Avenue, MC 21-68 Danville, PA konsisten dengan laporan sebelumnya. 8-10
17822, USA.
E-mail addresses: kayoung1@geisinger.edu (K.A. Young), nmneuhaus@geisinger. edu Pasien yang stabil, dengan peradangan usus buntu yang rumit juga dapat
(N.M. Neuhaus), mfluck1@geisinger.edu (M. Fluck), jblansfield1@geisinger.edu (J.A.
dikelola secara non-operatif dengan antibiotic dan, jika sesuai
Blansfield), mahunsinger@geisinger.edu (M.A. Hunsinger), mmshabahang@ geisinger.edu
(M.M. Shabahang), dmtorres@geisinger.edu (D.M. Torres), kawidom@geisinger.edu (K.A.
Widom), jlwild@geisinger.edu (J.L. Wild).

https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2017.10.032
0002-9610/© 2017 Elsevier Inc. All rights reserved.

Please cite this article in press as: Young KA, et al., Outcomes of complicated appendicitis: Is conservative management as smooth as it seems?, The American
Journal of Surgery (2017), https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2017.10.032
2 K.A. Young et al. / The American Journal of Surgery xxx (2017) 1-7
drainase perkutan.3 Sebuah meta-analisis terbaru dari 17 studi non-acak
menunjukkan bahwa pasien yang berhasil diobati sepenuhnya dengan
penatalaksanaan non-operatif mengalami penurunan morbiditas keseluruhan
dibandingkan dengan AA.11 Namun, ada perdebatan yang sedang
berlangsung, mengenai apakah tindakan konservatif tersebut harus diikuti
oleh appendectomy interval elektif (EIA). Secara tradisional, AMDAL telah
dilakukan untuk mencegah kekambuhan dan untuk menyingkirkan
kemungkinan keganasan.12-14 Meskipun demikian, meta-analisis dari 61
studi menyimpulkan bahwa AMDAL mungkin tidak diperlukan untuk pasien
yang menanggapi manajemen non-operasi sebagai risiko yang terkumpul.
apendisitis berulang kurang dari 10% dan kejadian keganasan kurang dari 2%
.15
Terlepas dari meta-analisis ini dan konsensus dari World Society of
Emergency Surgery, yang pada akhirnya mendukung penggunaan
penatalaksanaan non-operatif, 3 praktik klinis terus memasukkan strategi
perawatan operatif dan non-operatif. Salah satu batasan dalam mengevaluasi
literatur saat ini adalah kurangnya konsensus dalam mendefinisikan apa yang
merupakan manajemen non-operatif yang gagal. Untuk alasan ini, ada
variabilitas yang cukup besar dalam efektivitas yang dinyatakan dari tindakan
non-operasi, dengan beberapa penelitian melaporkan tingkat kegagalan
setinggi 55,6% .16 Selain itu, ada kekurangan literatur yang
mengkarakterisasi presentasi dan hasil dari pasien yang melakukan tidak
menanggapi pengobatan non-operasi dalam pengaturan rawat inap atau rawat
jalan. Penelitian ini berhipotesis bahwa penatalaksanaan non-operatif akan
gagal untuk sepenuhnya mengobati semua pasien dan bahwa kegagalan akan
dikaitkan dengan hasil yang merugikan dibandingkan dengan penatalaksanaan
bedah segera. Untuk menyelidiki hipotesis ini, penelitian ini bertujuan untuk
mengkarakterisasi tingkat kegagalan penatalaksanaan non-operatif dan
membandingkan hasil untuk radang usus buntu yang rumit di antara pasien
yang diobati dengan AA, pasien yang menjalani AMDAL dan pasien yang
menjalani operasi usus buntu yang tidak direncanakan setelah gagal
menanggapi penatalaksanaan non-operatif. .
2. Bahan dan metode
Ini adalah studi retrospektif yang disetujui oleh Institutional Review Board
Sistem Kesehatan Geisinger. Data untuk semua pasien dewasa (usia 18 tahun)
yang datang ke pusat perawatan tersier tunggal (Geisinger Medical Center,
Danville, PA) dengan radang usus buntu antara 1 Januari 2007 dan 1 Juli
2014 ditinjau. Pasien dimasukkan jika ada bukti radang usus buntu yang rumit
pada pemindaian computed tomography (CT) pertama selama presentasi
awal. Apendisitis komplikata didefinisikan sebagai adanya abses appendiks,
phlegmon, atau udara ekstraluminal, per laporan akhir yang dikeluarkan oleh
ahli radiologi yang menghadiri sertifikasi pada saat akuisisi gambar.
Semua pasien diklasifikasikan berdasarkan niat awal untuk diobati. Semua
keputusan pengobatan diambil atas pertimbangan dokter bedah yang hadir
karena tidak ada pedoman kelembagaan untuk pengelolaan radang usus buntu
yang rumit. Terlepas dari pendekatan manajemen, kunjungan kantor tindak
lanjut sekitar dua minggu setelah dipulangkan adalah praktik standar dengan
kebutuhan untuk kunjungan tambahan yang ditentukan secara individual.
2.1. Penanganan operasional: AA
Pasien yang dikelola dengan intervensi operasi mendesak diklasifikasikan
sebagai kelompok AA. Sementara antibiotik pra-operasi diberikan, pasien ini
tidak pernah memulai uji coba manajemen non-operatif.
Subkelompok pertama pasien awalnya dikelola secara non-operasi
Please cite this article in press as: Young KA, et al., Outcomes of complicated appendicitis: Is conservative management as smooth as it seems?, The American
Journal of Surgery (2017), https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2017.10.032
2.2. Penanganan Non-operative : Kegagalan penanganan non-
operative
Gagal membaik dengan penatalaksaan non-operasi. Sementara tidak ada
kriteria yang menetapkan apriori untuk definisi kegagalan, parameter klinis
untuk pengambilan keputusan termasuk tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik
dan penanda laboratorium (jumlah sel darah putih, laktat, kreatinin.) Dalam
pengaturan rawat inap, kegagalan didefinisikan sebagai pasien yang tidak
menunjukkan perbaikan klinis atau radiologis setelah setidaknya 24 jam
manajemen non-operatif menggunakan anti biotik intravena dan, jika
diindikasikan, drainase perkutan.
Pasien yang gagal penanganan non-operatif dalam pengaturan rawat jalan
memiliki rawat inap yang tidak direncanakan untuk usus buntu yang tidak
terselesaikan atau koleksi inflamasi, yang membutuhkan usus buntu yang
tidak direncanakan.
2.3. Penanganan Non-operative : EIA
Subkelompok kedua pasien yang awalnya dikelola secara non-operasi
menunjukkan perbaikan klinis dengan penanganan non-operasi dan tidak
memiliki radang usus buntu berulang sebelum AMDAL, yang dilakukan
setidaknya enam minggu setelah keluar. Pasien tidak menunjukkan gejala
apendisitis pada saat AMDAL.
Tidak ada pedoman institusional untuk penggunaan atau waktu AMDAL
dan oleh karena itu keputusan dibuat sesuai dengan preferensi pasien dan
kebijaksanaan dokter bedah. Pasien yang mengalami keganasan ditemukan
selama follow-up colonoscopy menjalani reseksi usus lapa-roscopic dengan
operasi usus buntu yang dilakukan oleh ahli bedah bersertifikat yang
mengkhususkan diri dalam bedah kolorektal.
2.4. Penanganan Non-operative : no surgery
Subkelompok ketiga pasien yang dikelola secara non-operatif tidak pernah
menjalani operasi usus buntu. Kelompok ini terdiri dari pasien dengan
komorbiditas berat yang memiliki risiko anestesiologis yang menghalangi
intervensi operasi. Kelompok ini juga terdiri dari pasien yang cocok untuk
operasi tetapi menanggapi manajemen non-operasi, dan keputusan untuk
melupakan AMDAL dibuat sesuai dengan preferensi pasien atau
kebijaksanaan dokter bedah selama kunjungan ke kantor tindak lanjut.
Hasil utama untuk penelitian ini adalah insiden manajemen non-operatif
yang gagal. Kebutuhan untuk reseksi usus besar, didefinisikan sebagai
hemicolectomy kanan atau ileocecectomy untuk patologi non-ganas,
berfungsi sebagai hasil sekunder untuk penelitian ini. Data tambahan yang
berkaitan dengan demografi, presentasi, kursus klinis dan hasil operasi
dikumpulkan dari catatan kesehatan elektronik institusi. Penerimaan kembali
untuk sumber abdom-inal dalam waktu 90 hari setelah dikeluarkan setelah
operasi usus buntu juga dievaluasi. Untuk membandingkan hasil dengan niat
awal untuk mengobati (operatif versus manajemen non-operatif), hasil dari
AA dibandingkan dengan semua pasien yang awalnya dikelola secara non-
operasi. Selanjutnya, untuk memahami efek dari kegagalan manajemen non-
operatif, hasil di antara pasien yang gagal penanganan non-operatif
dibandingkan dengan pasien yang tidak menjalani AA.
Hasil dilaporkan sebagai frekuensi atau rata-rata dengan standar deviasi
kecuali dinyatakan lain. Analisis univariat variabel kategorikal dilakukan
menggunakan chi-square atau uji Fisher. Variabel kontinyu dievaluasi
menggunakan uji-t siswa. Semua analisis dilakukan dengan menggunakan
perangkat lunak SAS, Versi 9.4 (Hak cipta 2013 SAS Institute Inc. Cary,
NC). Semua tes statistik dua sisi dan P <0,05 dianggap signifikan secara
statistik.
3. Hasil
Selama masa studi, 533 pasien didiagnosis dengan radang usus buntu akut,
dan 95 dari kasus ini (17,8%) memenuhi kriteria radiologis untuk radang usus
buntu yang rumit (Gbr. 1). Enam puluh pasien (63,2% dari
 K.A. Young et al. / The American Journal of Surgery xxx (2017) 1e7 3

Gambar. 1. Perjalanan klinis pasien dengan apendisitis akut..

mereka dengan radang usus buntu yang rumit) menjalani AA selama

penerimaan indeks dan sisanya 35 pasien (36,8%) pada awalnya dikelola
secara non-operatif dengan sembilan manajemen non-operatif yang gagal, 14
dari pasien ini menjalani AMDAL, dan 12 tidak pernah menjalani operasi. 3.1. Manajemen operasional: AA

Demografi dari populasi yang diteliti ditunjukkan pada Tabel 1. Tidak ada
perbedaan dalam usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh atau Charlson
Comorbidity Index di antara ketiga kelompok. Ada perbedaan yang signifikan
dalam penanda radiologis untuk radang usus buntu yang rumit di antara
kelompok (P <0,0001). Abses adalah temuan radiologis yang paling umum
(46 total pasien) dan menyumbang sebagian besar pasien dalam semua
kelompok perlakuan kecuali AA yang mayoritas hanya memiliki udara
ekstraluminal (33 pasien, 55,0%).
Table 1
Demographics and baseline characteristics.
Semua pasien menjalani AA dalam 24 jam setelah presentasi. Secara total,
pasien yang menjalani manajemen operasi segera diobati dengan antibiotik
selama median (rentang interkuartil) selama tujuh (5, 10) hari. Pada tujuh
pasien yang drainase perkutan awalnya dipertimbangkan, tidak ada koleksi
yang kondusif untuk drainase sekunder dengan ukuran abses (dimensi
terbesar: rata-rata 4,2 cm) atau kurangnya jendela yang aman.

Variable
Initial Operative Management Initial Non-Operative Management P Value

Acute Appendectomy Failed Non-Operative Elective Interval Appendectomy No Surgery

N ¼ 60 N¼9 N ¼ 14 N ¼ 12
n % N % n % n %

Age, years [mean ± SD] 51.9 ± 19.6 47.9 ± 20.9 46.1 ± 13.8 58.9 ± 22.6 0.37
Sex, male 39 65.0 8 88.9 9 64.3 6 50.0 0.35
Body Mass Index [mean ± SD] 29.7 ± 8.9 33.2 ± 11.1 27.7 ± 5.4 28.4 ± 6.7 0.48
Charlson Comorbidity Index 0.46
0 42 70.0 6 66.7 7 50.0 8 66.7
1 8 13.3 3 33.3 3 21.4 2 16.7
2 10 16.7 0 0.0 4 28.6 2 16.7
Pre-Hospital Symptom Duration, Days [median (IQR)] 2.0 (1.5, 4.0) 5.0 (4.0, 6.5) 6.5 (5.0, 10.0) 3.0 (3.0, 7.0) 0.0001
Radiological Findinga <0.0001
Extraluminal Air 33 55.0 2 22.2 0 0.0 1 8.3
Phlegmon 8 13.3 2 22.2 2 14.3 1 8.3
Abscess
Percutaneously Drained 0 0.0 0 0.0 8 57.1 10 83.3
Not Percutaneously Drained 19 31.7 5 55.6 4 28.6 0 0.0
a Reported from initial computed tomography scan during index admission. Abbreviation: IQR, Interquartile Range.

Please cite this article in press as: Young KA, et al., Outcomes of complicated appendicitis: Is conservative management as smooth as it seems?, The American

Journal of Surgery (2017), https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2017.10.032

4 K.A. Young et al. / The American Journal of Surgery xxx (2017) 1-7
Setelah operasi usus buntu, ada lima pasien yang memiliki penerimaan
kembali yang tidak direncanakan dalam waktu 90 hari setelah dikeluarkan.
Tiga pasien diterima kembali untuk abses intraabdomen, yang dikelola
dengan pengamatan pada satu pasien, drainase perkutan pada satu pasien, dan
intervensi operasi pada satu pasien. Satu pasien tambahan memiliki koleksi
cairan panggul residual yang membutuhkan drainase perkutan. Pasien yang
tersisa dirawat kembali dan menjalani observasi untuk ileitis terminal dan
infeksi Clostridium difficile.
3.2. Penanganan non-operatif: Gagal penanganan non-operatif
Dalam kelompok pasien yang awalnya dikelola secara non-operatif,
sembilan pasien gagal menanggapi pengobatan konservatif, menunjukkan
bahwa manajemen non-operatif memiliki tingkat kegagalan 25,7% dalam
populasi ini. Secara total, pasien yang gagal manajemen non-operatif dirawat
dengan antibiotik selama rata-rata (rentang antar-kuartil) selama lima (1, 18)
hari. Enam dari pasien ini menunjukkan perubahan dalam status klinis yang
mendorong usus buntu selama penerimaan indeks (waktu rata-rata untuk
kegagalan: 2 hari). Ukuran abses rata-rata adalah 6,3 cm di dimensi terbesar;
Namun, tidak ada koleksi yang dapat menerima drainase perkutan di antara
pasien ini.
Semua pasien yang gagal manajemen non-operatif selama presentasi awal
menunjukkan peningkatan leukositosis sebelum keputusan untuk intervensi
bedah. Selain itu, indikator lain termasuk pengembangan peritonitis difus (4
pasien), demam persisten (4 pasien), perubahan penilaian radiologis (3
pasien), takikardia persisten (3 pasien) dan bukti cedera ginjal akut (1 pasien).
Sehubungan dengan kegagalan dalam pengaturan rawat jalan, tiga pasien
memiliki penerimaan kembali yang tidak direncanakan yang membutuhkan
operasi usus buntu dalam median 31 hari dari debit masuk indeks. Ketiga
pasien memiliki setidaknya satu kunjungan klinik sebelum penerimaan
kembali yang tidak direncanakan. Dua dari pasien ini awalnya mengalami
abses dan memiliki rujukan kembali yang tidak direncanakan untuk radang
usus buntu berulang, yang memicu intervensi bedah. Pasien yang tersisa
awalnya disajikan dengan phlegmon dan diterima kembali untuk sakit perut
berulang dengan koleksi cairan perikecal baru.
Setelah operasi usus buntu yang tidak direncanakan, ada satu pasien yang
memiliki penerimaan kembali yang tidak direncanakan dalam waktu 90 hari
setelah dipulangkan. Pasien dirawat di rumah sakit selama tiga hari untuk sisa
ileal stranding dan infeksi luka dalam, yang dirawat dengan antibiotik
intravena.
3.3. Penanganan Non-operative : EIA
Empat belas pasien akhirnya menyelesaikan AMDAL setelah rata-rata 58
hari (median 3 kunjungan klinik) dari pemulangan. Secara total, pasien yang
menggunakan AMDAL menggunakan rejimen antibiotik selama rata-rata
(rentang interkuartil) selama 19 (9, 45) hari. Delapan dari pasien ini disajikan
dengan koleksi yang dapat menerima drainase perkusi (ukuran rata-rata: 6,6
cm dalam dimensi terbesar), yang dilakukan selama indeks masuk.
Keganasan ditemukan selama follow-up colonoscopy pada dua pasien.
Reseksi usus laparoskopi dilakukan dengan pa-thologi mengungkapkan
adenokarsinoma invasif dari sekum pada satu pasien dan adenokarsinoma
mucinous pada usus besar kanan pada pasien kedua.
Ada dua pasien yang menerima kembali yang tidak disetujui untuk
sumber perut dalam waktu 90 hari dari AMDAL. Satu pasien mengambil
untuk sakit perut tanpa abses atau proses path-ological diskrit. Pasien yang
menerima kembali untuk abses intra-abdominal yang membutuhkan drainase
bedah dan rawat inap selama empat hari.
Ada dua pasien yang memiliki penerimaan kembali yang tidak
direncanakan untuk sumber perut dalam waktu 90 hari dari AMDAL. Satu
pasien diamati untuk sakit perut tanpa abses atau proses path-ological diskrit.
Pasien yang tersisa diterima kembali untuk abses intra-abdominal yang
membutuhkan drainase bedah dan rawat inap selama empat hari.
3.4. Non-operative management: no surgery
12 pasien yang tersisa menanggapi manajemen non-operatif dan diikuti
dalam pengaturan rawat jalan (rata-rata lama tindak lanjut: 30,5 bulan) tetapi
tidak pernah menjalani appen-dectomy. Di antara pasien yang tidak pernah
menjalani operasi usus buntu, ada dua kategori besar pasien. Subkelompok
pertama terdiri dari lima pasien yang dianggap kandidat bedah yang buruk
(usia lanjut dan komorbiditas parah) pada presentasi awal dan menanggapi
manajemen non-operatif. Subkelompok kedua pasien adalah kandidat bedah
yang potensial tetapi tidak menjalani operasi karena keputusan yang diambil
selama masa tindak lanjut. Pilihan untuk merelakan pembedahan dipandu
oleh bukti radiografi dari lampiran yang dilenyapkan pada dua pasien. Dua
pasien tambahan tidak ditawari AMDAL karena standar perawatan yang
disukai dokter bedah. Tiga pasien yang tersisa menolak intervensi bedah
karena resolusi gejala.
Secara total, pasien yang gagal manajemen non-operatif dirawat dengan
antibiotik selama median (rentang interkuartil) selama 15 (7, 21) hari.
Sepuluh pasien dalam kohort ini awalnya mengalami abses intraabdominal
(ukuran rata-rata: 6,8 cm dalam dimensi terbesar) dan semuanya setuju
dengan drainase perkutan. Hanya satu pasien yang mengalami abses berulang,
yang berhasil dikeringkan kembali dengan sukses. Kekambuhan abses terjadi
51 hari setelah masuknya indeks, dan diperlukan rawat inap selama empat
hari dan pemberian antibiotik intravena.
3.5. Analisis antarkelompok
Perbandingan hasil dengan niat awal untuk pengobatan ditampilkan pada
Tabel 2 di mana manajemen operasi awal (AA) dibandingkan dengan semua
pasien yang awalnya dikelola secara non-operatif (Manajemen Gagal Non-
Operatif, EIA dan Tanpa Operasi). Ketika dibandingkan dengan semua pasien
yang awalnya diobati dengan manajemen non-operasi, termasuk mereka yang
tidak pernah menjalani operasi usus buntu, pasien yang menjalani AA
menunjukkan tingkat operasi laparoskopi yang secara signifikan lebih tinggi
(50,0% vs 25,7%, P ¼ 0,03). Yang paling penting, pasien yang dikelola
dengan AA juga memiliki insiden reseksi usus besar yang secara signifikan
lebih rendah untuk patologi non-ganas (3,3% vs 17,1%, P ¼ 0,048). Tidak
ada pasien yang menjalani AA memerlukan ileostomi, sedangkan dua pasien
yang menjalani manajemen non-operasi awal (33,3% dari mereka dengan
reseksi usus) memerlukan ileostomi. Tidak ada perbedaan yang ditemukan
dalam keseluruhan lama rawat inap untuk penerimaan indeks (P ¼ 0,24),
meskipun pasien yang menjalani AA memiliki rawat inap pasca operasi yang
secara signifikan lebih lama (4,3 [2,2, 6,8] vs 1,9 [0,3, 5,9], P ¼ 0,03). Tidak
ada perbedaan dalam tingkat komplikasi 90 hari yang membutuhkan
pendaftaran kembali setelah operasi usus buntu (P = 0,99).
Karena perbedaan dalam hasil dicatat antara niat operatif dan non-operatif
untuk diobati, hasil untuk kelompok AA secara khusus dibandingkan dengan
kohort EIA (Tabel 3). Tidak ada perbedaan dalam lamanya rawat inap untuk
masuknya indeks, meskipun pasien yang menjalani AA memiliki lama rawat
inap yang lebih lama secara signifikan (4,3 [2,2, 6,8] vs 1,0 [0,2, 1,3], P
<0,0001). Sementara sebagian besar pasien yang menjalani AMDAL
menjalani operasi laparoskopi, tidak ada perbedaan statistik dalam tingkat
operasi laparoskopi yang dicatat antara AMDAL dan AA (78,6% vs 50,0%, P
¼ 0,07). Insiden reseksi usus besar tidak berbeda di antara kelompok untuk
patologi non-ganas (P = 0,47), dan tidak ada pasien dalam kedua kelompok
yang membutuhkan ileostomi. Selain itu, tidak ada perbedaan dalam tingkat
komplikasi 90 hari yang membutuhkan penerimaan kembali setelah operasi
usus buntu (P = 0,61).
Table 4 assesses outcomes between AA and failed non-operative
management to further characterize outcomes for patients who
Please cite this article in press as: Young KA, et al., Outcomes of complicated appendicitis: Is conservative management as smooth as it seems?, The American
Journal of Surgery (2017), https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2017.10.032
 K.A. Young et al. / The American Journal of Surgery xxx (2017) 1-7 5

Table 2
Outcomes per intent to treat.

Variable Acute Appendectomy Non-Operative Management P Value

N ¼ 60 N ¼ 35
n % n %

Procedure
Laparoscopic Appendectomy 30 50.0 9 25.7 0.03
Laparoscopic Converted to Open Appendectomy 7 11.6 1 2.9 0.25
Open Appendectomy 21 35.0 5 14.3 0.03
Open Right Hemicolectomy/Ileocecectomy 2 3.3 6 17.1 0.048
With Ileostomy (0/2) (2/6)
Laparoscopic Right Colectomy/Hemicolectomy (oncologic) 0 0 2 5.7 0.13
No Surgery 0 0 12 34.3 e
Surgery Duration, minutes [median (IQR)] 73 (59, 91) 79 (61, 120) 0.20
LOS: Initial Admission, days [median (IQR)] 4.6 (2.3, 6.4) 3.9 (2.7, 8.6) 0.24
LOS: Post-Operative, days [median (IQR)] 4.3 (2.2, 6.8) 1.9 (0.3, 5.9) 0.03
Post-Operative Readmission (90 Day) 5 8.3 3 8.6 0.99

Abbreviations: IQR, Interquartile Range; LOS, Length of Stay.

menjalani operasi usus buntu mendesak sebagai manajemen awal atau setelah
gagal percobaan manajemen non-operatif, masing-masing. Semua sembilan
orang yang gagal manajemen non-operatif membutuhkan pendekatan bedah
terbuka dan sebagian besar pasien (5, 55,6%) memerlukan reseksi usus
formal. Dua dari pasien ini juga memerlukan ileostomi. Dengan demikian,
dibandingkan dengan pasien yang gagal manajemen non-operatif, pasien yang
menjalani AA memiliki tingkat operasi laparo-scopic yang lebih tinggi
(50,0% vs 0%, P <0,01), meskipun tujuh kasus tambahan dikonversi dari
pendekatan laparoskopi menjadi terbuka (secara keseluruhan). tingkat
konversi: 18.9%). Selain itu, pasien yang menjalani AA memiliki tingkat
reseksi usus besar yang secara signifikan lebih rendah untuk patologi non-
ganas (3,3% vs 55,6%, P <0,001). Tidak ada perbedaan dalam tingkat
komplikasi 90 hari yang membutuhkan penerimaan kembali setelah ap-
pendektomi (P ¼ 0,58).
4. Diskusi
Dalam studi retrospektif dari apendisitis yang rumit ini, manajemen non-
operatif gagal untuk mengobati 25,7% pasien dan sebagian besar individu
yang gagal manajemen non-operatif membutuhkan reseksi usus besar. Ketika
hasil untuk AA dibandingkan dengan semua pasien yang awalnya dikelola
secara non-operasi, termasuk mereka yang gagal dalam manajemen non-
operatif, AA menunjukkan insiden reseksi usus besar yang secara signifikan
lebih rendah dan tingkat komplikasi pasca operasi yang sebanding yang
membutuhkan penerimaan kembali. Dengan demikian, karena tingginya
insiden manajemen non-operasi yang gagal dan peningkatan tingkat reseksi
usus terkait dengan kegagalan,
intervensi bedah segera dapat menjadi pilihan perawatan yang tepat untuk
dipertimbangkan untuk apendisitis yang rumit.
Pada populasi saat ini, radang usus buntu akut dipersulit oleh perforasi, abses,
atau phlegmon pada 17,8% kasus. Tingkat insiden ini konsisten dengan
penyelidikan sebelumnya menggunakan kriteria radio-logis untuk
mendiagnosis usus buntu yang rumit, melaporkan kejadian rata-rata 14,2%
.15 Namun, setelah diagnosis, manajemen optimal untuk pasien ini masih
kontroversial. Peningkatan berkelanjutan dalam kualitas dan aksesibilitas
pemindaian CT telah meningkatkan kelayakan manajemen non-operatif
karena pencitraan ini memfasilitasi pengawasan sensitif dan drainase intra-
abdominal yang ditargetkan. Di antara 35 pasien yang awalnya dikelola
secara non-operasi, 27 pasien memiliki abses appendiceal dengan 18 pasien
menunjukkan koleksi yang kondusif untuk drainase. Manajemen non-operatif
pada akhirnya efektif pada 18 pasien yang menjalani drainase perkutan; 8
berhasil mencapai EIA dan 10 tidak pernah menjalani operasi. Dengan
demikian, pada sembilan pasien yang tersisa yang tidak dapat menjalani
drainase abses, mayoritas (lima pasien) gagal membaik dengan manajemen
non-operasi. Secara bersama-sama, hasil ini mendukung pengakuan World
Society of Emergency Surgery bahwa drainase perkutan, jika memungkinkan,
adalah pilihan perawatan yang wajar3; Namun, AA mungkin sangat sesuai
untuk pasien yang datang dengan koleksi yang tidak dapat menjalani drainase.
Lebih besar, studi prospektif diperlukan untuk menyelidiki lebih lanjut
temuan awal ini.
Terlepas dari ketersediaan drainase yang dipandu secara radiologis,
beberapa ahli bedah masih secara rutin memilih untuk kontrol sumber
definitif awal

Table 3
Outcomes for acute versus elective interval appendectomy.

Variable Acute Appendectomy Elective Interval Appendectomy P Value

N ¼ 60 N ¼ 14
n % n %

Procedure
Laparoscopic Appendectomy 30 50.0 11 78.6 0.07
Laparoscopic Converted to Open Appendectomy 7 11.6 1 7.1 0.66
Open Appendectomy 21 35.0 1 7.1 0.05
Open Right Hemicolectomy/Ileocecectomy 2 3.3 1 7.1 0.47
With Ileostomy (0/2) (0/1)
Laparoscopic Right Colectomy/Hemicolectomy (oncologic) 0 0 2 5.7 0.13
Surgery Duration, minutes [median (IQR)] 73 (59, 91) 69 (53, 95) 0.91
LOS: Initial Admission, days [median (IQR)] 4.6 (2.3, 6.4) 3.1 (2.7, 6.5) 0.81
LOS: Post-Operative, days [median (IQR)] 4.3 (2.2, 6.8) 1.0 (0.2, 1.3) <0.0001
Post-Operative Readmission (90 Day) 5 8.3 2 14.3 0.61

Abbreviations: IQR, Interquartile Range; LOS, Length of Stay.

Please cite this article in press as: Young KA, et al., Outcomes of complicated appendicitis: Is conservative management as smooth as it seems?, The American
Journal of Surgery (2017), https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2017.10.032
6 K.A. Young et al. / The American Journal of Surgery xxx (2017) 1e7
Table 4
Outcomes for acute appendectomy versus failed non-operative management.
Variable
Procedure
Laparoscopic Appendectomy
Laparoscopic Converted to Open Appendectomy
Open Appendectomy
Open Right Hemicolectomy/Ileocecectomy
With Ileostomy
Surgery Duration, minutes [median (IQR)]
LOS: Initial Admission, days [median (IQR)]
LOS: Post-operative, days [median (IQR)]
Post-Operative Readmission (90 Day)
Abbreviations: IQR, Interquartile Range; LOS, Length of Stay.
melalui penanganan bedah segera, dan kejadian AA adalah 63,2% dalam
sampel usus buntu yang rumit. Hanya 3,3% dari pasien yang menjalani AA
memerlukan reseksi usus formal dan hanya 8,3% dari pasien yang diterima
kembali pasca operasi. Rendahnya insiden reseksi usus pada populasi ini
konsisten dengan hasil Andersson et al. meta-analisis dari 61 studi, yang
menemukan bahwa reseksi ileocecal atau hemicolectomy kanan dilakukan
15
pada sekitar 3% pasien yang diobati segera.
Perbandingan hasil antara AA dan EIA telah menjadi landasan diskusi
mengenai manajemen optimal dari radang usus buntu yang rumit, meskipun
literatur menawarkan sedikit konsensus. Dalam penelitian ini, AA dan EIA
menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam
pendekatan bedah, tingkat konversi operatif atau kejadian reseksi usus. Selain
itu, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat penerimaan kembali
pasca operasi antara kelompok. Tentu saja, harus diakui bahwa sementara ada
kesetaraan statistik di antara kelompok-kelompok ini untuk beberapa hasil
utama, ada perbedaan yang cukup besar dalam gambaran klinis keseluruhan
pasien di setiap kelompok, dan dengan demikian, pemanfaatan sumber daya
dan perawatan peri-operatif tidak dianggap setara. Meskipun demikian,
statistik non-inferioritas hasil untuk AA konsisten dengan beberapa studi
retrospektif lain yang telah melaporkan hasil pasca operasi untuk AA mirip
dengan hasil EIA setelah manajemen non-operasi, dan studi ini telah
berkontribusi untuk membangun
10,17,18
kelayakan operasi muncul untuk apendisitis yang rumit.
Laporan retrospektif lain, bagaimanapun, telah menemukan bahwa AA
menunjukkan morbiditas yang lebih tinggi. Andersson et al yang
komprehensif. meta-analisis menemukan bahwa AA dikaitkan dengan
morbiditas yang lebih tinggi dibandingkan dengan manajemen non-operatif
selama penerimaan indeks (35,6% vs 13,5%); Namun, dengan morbiditas
aditif yang terkait dengan EIA, perbedaan dalam tingkat morbiditas menurun
secara signifikan (35,6% vs 24,5%) .15 Meskipun demikian, meta-analisis
menyimpulkan bahwa AA menunjukkan peningkatan risiko morbiditas tiga
kali lipat, dan rekomendasi yang mendukung awal manajemen non-operasi
11
didukung oleh meta-analisis yang lebih kecil dan lebih baru.
Akan tetapi, meta-analisis ini harus ditafsirkan dalam konteks yang
sebagian besar merupakan studi retrospektif dari literatur pediatrik dan
dewasa. Sementara kedua meta-analisis telah merekomendasikan terhadap
operasi segera, satu-satunya percobaan kontrol acak dalam populasi orang
dewasa melaporkan bahwa AA dikaitkan dengan intervensi pasca operasi dan
4 dikenal untuk membawa segera dan morbiditas jangka panjang dibandingkan
readmissions lebih sedikit, yang konsisten dengan percobaan acak serupa di
19
pediatri. Sementara ada tingkat konversi yang relatif sama untuk membuka
apendiksomi antara calon percobaan dan penelitian ini (masing-masing 10,0%
4 risiko yang signifikan morbiditas, termasuk kebocoran anastomosis, yang
dan 18,9%), harus diakui bahwa kemampuan untuk
Please cite this article in press as: Young KA, et al., Outcomes of complicated appendicitis: Is conservative management as smooth as it seems?, The American
Journal of Surgery (2017), https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2017.10.032
Acute Appendectomy Failed Non-Operative P Value
N ¼ 60 N¼9
n % N %
30 50.0 0 0 <0.01
7 11.7 0 0 0.58
21 35.0 4 44.4 0.74
2 3.3 5 55.6 <0.001
(0/2) (2/5)
73 (59, 91) 120 (70, 139) <0.01
4.6 (2.3, 6.4) 8.5 (5.4, 8.6) 0.02
4.3 (2.2, 6.8) 7.2 (5.1, 8.5) 0.71
5 8.3 1 11.1 0.58
membuat perbandingan langsung sangat terbatas karena uji coba prospektif
memulai semua kasus secara laparoskopi, sedangkan penelitian ini tidak
memiliki pendekatan standar. Dengan demikian, hampir semua AA dalam
percobaan prospektif dilakukan secara laparoskopi dan hanya sebagian kecil
AA pada populasi saat ini diinisiasi secara laparoskopi. Sebagai catatan, uji
coba acak melaporkan tingkat yang lebih tinggi dari usus formal
reseksi daripada penelitian ini dan Andersson et al. meta-analisis (10,0%,
4,15
3,3% dan 3,0%, masing-masing).
Selain itu dan mungkin yang paling penting, literatur saat ini dibatasi oleh
kurangnya konsensus dalam mendefinisikan apa yang merupakan manajemen
non-operatif yang gagal. Pasien yang gagal dalam perawatan non-operatif,
terutama dalam pengaturan rawat inap, sering dikeluarkan dari analisis, yang
mungkin bias hasil dalam mendukung manajemen non-operatif. Dalam kasus
Andersson et al. meta-analisis, kegagalan didefinisikan sebagai setiap pasien
yang menjalani operasi usus buntu selama indeks masuk setelah percobaan
manajemen non-operatif .15 Penulis melaporkan bahwa kegagalan untuk
menanggapi pengobatan non-operatif dalam pengaturan rawat inap memiliki
morbiditas yang lebih tinggi secara signifikan daripada AMDAL (18,2% vs
12,4%) dalam subset studi hasil pra-senting untuk kegagalan rawat inap. Ini
menggarisbawahi fakta bahwa pasien yang gagal menanggapi manajemen
non-operasi mewakili populasi yang unik dan kegagalan mereka untuk
merespon mungkin memiliki efek signifikan pada keseluruhan klinis.
Meskipun sebagian karakterisasi hasil untuk pasien gagal dalam pengaturan
rawat inap, penting untuk dicatat bahwa ketika definisi kegagalan tersebut
digunakan, pasien yang gagal dalam pengaturan rawat jalan dan memiliki
penerimaan kembali yang tidak direncanakan dengan usus buntu yang tidak
terselesaikan atau berulang tidak dibedakan antara pasien batalkan EIA.
Diferensiasi ini harus menjadi sangat penting karena pasien yang berhasil
mencapai EIA telah mengatasi infeksi dan menunjukkan keadaan inflamasi
yang minimal. Ini mewakili kandidat pembedahan yang secara inheren
berbeda dibandingkan dengan pasien yang gagal untuk sepenuhnya
menanggapi pengobatan konservatif dan memerlukan operasi yang tidak
direncanakan pada perut yang meradang.
Temuan dari penelitian ini mendukung kesimpulan bahwa pasien yang
gagal dalam manajemen non-operatif dalam pengaturan rawat inap atau rawat
jalan perlu secara independen ditandai dalam literatur. Meskipun ukuran
sampel terbatas, hasilnya menunjukkan bahwa ada morbiditas yang signifikan
terkait dengan kegagalan dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan
AA. Semua sembilan orang yang gagal manajemen non-operatif dalam
pengaturan rawat inap atau rawat jalan membutuhkan operasi terbuka, yang
dengan pendekatan laparoskopi.20-22 Selain itu, sebagian besar pasien (5,
55,6%) yang gagal dalam manajemen non-operatif membutuhkan
ileocecectomy atau hemi-colectomy kanan. Reseksi usus besar ini membawa
dikaitkan dengan tingkat kematian 30 hari setinggi 29% .23 Selanjutnya,
pasien
 K.A. Young et al. / The American Journal of Surgery xxx (2017) 1-7
yang gagal manajemen non-operatif adalah satu-satunya bagian yang
memerlukan ileostomi, yang telah menunjukkan tingkat morbiditas setinggi
76% dan pembalikan potensinya memerlukan operasi tambahan dengan
24 26
morbiditas yang cukup besar. -
Namun, hasil penelitian ini harus ditafsirkan dalam konteks keterbatasan
penelitian. Temuan mencerminkan data retrospektif dan pengalaman satu
institusi tanpa protokol standar. Untuk alasan ini, sangat sulit untuk secara
retrospektif menganalisis keputusan mengenai niat untuk mengobati,
pendekatan bedah awal, dan kebutuhan untuk dikonversi menjadi operasi
terbuka. Dalam kombinasi dengan sifat retrospektif karya ini, ukuran sampel
yang kecil juga membatasi kemampuan untuk menghubungkan temuan ini ke
dalam praktik klinis. Meskipun demikian, pekerjaan ini harus
menginformasikan penelitian di masa depan karena ini adalah yang pertama
untuk secara tegas melaporkan tingkat kegagalan manajemen non-operatif
dalam pengaturan rawat inap atau rawat jalan dan untuk mengkarakterisasi
hasil untuk subset pasien ini dengan radang usus buntu yang rumit. Meskipun
tingkat kegagalan yang tinggi diamati dalam penelitian ini (25,7%), jumlah
pasien yang terbatas menghalangi penentuan faktor spesifik yang terkait
dengan kegagalan. Keterbatasan ini terutama menggarisbawahi perlunya
penyelidikan multicenter di masa depan karena pemilihan pengobatan yang
optimal dapat membantu untuk menghindari kegagalan manajemen non-
operasi, yang terbukti terkait dengan peningkatan tingkat reseksi usus besar.
Sementara pasien yang berhasil dikelola dengan AMDAL memiliki insidensi
morbiditas yang rendah, manajemen non-operatif awal masih memerlukan
antibiotik yang berpotensi lama, bersama dengan kunjungan kantor tambahan,
CT scan dan penerimaan kembali, apakah direncanakan atau tidak tidak
27
terencana.
Selain itu, karena insiden rendah radang usus buntu yang rumit, penelitian
ini tidak memiliki kekuatan statistik yang diperlukan untuk menganalisis hasil
perforasi usus buntu lokal, phlegmon, atau abses secara terpisah. Namun
demikian, temuan ini sebelumnya menunjukkan bahwa manajemen non-
operatif mungkin tidak efektif untuk pasien dengan abses yang tidak dapat
menjalani drainase perkutan. Studi lain menunjukkan bahwa pasien dengan
phlegmon lebih cenderung merespons pengobatan non-operatif daripada
28
pasien dengan abses, dan studi di masa depan diperlukan untuk lebih
menjelaskan hubungan antara temuan CT dan strategi manajemen yang
optimal.
5. Kesimpulan
Dalam studi retrospektif dari apendisitis rumit ini, hasil untuk pasien yang
diobati dengan AA secara statistik sebanding dengan mereka yang
menyelesaikan infeksi mereka dengan manajemen non-operatif dan menjalani
AMDAL. Namun, manajemen non-operasi gagal untuk mengobati 25,7%
pasien, dan ketika pasien ini dipertimbangkan, AA menunjukkan insidensi
reseksi usus besar yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan
semua pasien yang awalnya diobati secara non-operasi. Dengan demikian,
karena tingginya insiden manajemen non-operasi yang gagal dan peningkatan
tingkat reseksi usus yang terkait dengan kegagalan, intervensi bedah segera
dapat menjadi pilihan pengobatan yang tepat untuk dipertimbangkan untuk
radang usus buntu yang rumit, terutama pada pasien tanpa pengumpulan
drainase.
Sources of funding
This research did not receive any specific grant from funding agencies in the
public, commercial, or not-for-profit sectors.
Appendix A. Supplementary data
Supplementary data related to this article can be found at
Please cite this article in press as: Young KA, et al., Outcomes of complicated appendicitis: Is conservative management as smooth as it seems?, The American
Journal of Surgery (2017), https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2017.10.032
7
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2017.10.032.
References
1. Addiss D, Shaffer N, Fowler B, Tauxe R. The epidemiology of appendicitis and
appendectomy in the United States. Am J Epidemiol. 1990;132(5):910e925.
2. Garst G, Moore E, Banerjee M, et al. Acute appendicitis: a disease severity score for the
acute care surgeon. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(1):32e36.
3. Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, et al. WSES jerusalem guidelines for diagnosis and
treatment of acute appendicitis. World J Emerg Surg. 2016;11: 34e58.
4. Mentula P, Sammalkorpi H, Leppaniemi A. Laparoscopic surgery or conserva-tive
treatment for appendiceal abscess in adults? A randomized controlled trial. Ann Surg.
2015;262(2):237e242.
5. Bahram M, Finnis D. Evaluation of early surgical management of complicated appendicitis
by appendicular mass. Int J Surg. 2011;9(1):101e103.
6. Kaya B, Sana B, Eris C, Kutanis R. Immediate appendectomy for appendiceal mass. Turk J
Trauma Emerg Surg. 2012;18(1):71e74.
7. Cunnigaiper N, Raj P, Ganeshram P, Venkatesan V. Does ochsner-sherren regimen still
hold true in the management of appendicular mass? Turk J Trauma Emerg Surg.
2010;16(1):43e46.
8. Thompson J, Bennion R, Schmit P, Hiyama D. Cecectomy for complicated appendicitis. J
Am Coll Surg. 1994;179(2):135e138.
9. Shindholimath V, Thinakaran K, Rao T, Veerappa Y. Laparoscopic management of
appendicular mass. J Minim Access Surg. 2011;7(2):136e140.
10. Deelder J, Richir M, Schoorl T, Schreurs W. How to treat an appendiceal in-flammatory
mass: operatively or nonoperatively? J Gastrointest Surg. 2014;18(4):641e645.
11. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse A, Tekkis P. A meta-analysis comparing
conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendi-citis (abscess
or phlegmon). Surgery. 2010;147(6):818e829.
12. Wright GP, Mater ME, Carroll JT, Choy JS, Chung MH. Is there truly an oncologic
indication for interval appendectomy? Am J Surg. 2014;209(3):442e446.
13. Lugo J, Avgerinos D, Lefkowitz A, et al. Can interval appendectomy be justified following
conservative treatment of perforated acute appendicitis? J Surg Res. 2010;164(1):91e94.
14. Furman M, Cahan M, Cohen P, Lambert L. Increased risk of mucinous neoplasm of the
appendix in adults undergoing interval appendectomy. JAMA Surg. 2013;148(8):703e706.
15. Andersson R, Petzold M. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a
systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2007;246(5): 741e748.
16. Hsia C, Chiu J, Lui W. Elective interval laparoscopic management for peri-appendiceal
abscess. Chin Med J. 1995;56(1):52e57.
17. Demetrashvili Z, Kenchadze G, Pipia I, Ekaladze E, Kamkamidze G. Manage-ment of
appendiceal mass and abscess. an 11-year experience. Int Surg. 2015;100(6):1021e1025.
18. Gibeily G, Ross M, Manning D, Wherry D, Kao T. Late-presenting appendicitis: a
laparoscopic approach to a complicated problem. Surg Endosc. 2003;17(5): 725e729.
19. Blakely M, Williams R, Dassinger M, et al. Early vs interval appendectomy for children
with perforated appendicitis. Arch Surg. 2011;146:660e665.
20. Markides G, Subar D, Riyad K. Laparoscopic versus open appendectomy in adults with
complicated appendicitis: systematic review and meta-analysis. World J Surg.
2010;34(9):2026e2040.
21. Yu M, Feng Y, Wang W, Fan W, Cheng H, Xu J. Is laparoscopic appendectomy feasible
for complicated appendicitis ?A systematic review and meta-analysis. Int J Surg.
2017;40:187e197.
22. Li X, Zhang J, Sang L, et al. Laparoscopic versus conventional appendectomyea meta-
analysis of randomized controlled trials. BMC Gastroenterol. 2010;10: 129e136.
23. Branagan G, Finnis D. Prognosis after anastomotic leakage in colorectal surgery. Dis
Colon Rectum. 2005;48(5):1021e1026.
24. Leong A, Londono-Schimmer E, Phillips R. Life-table analysis of stomal com-plications
following ileostomy. Br J Surg. 1994;81(5):727e729.
25. Jayarajah U, Samarasekara A, Samarasekera D. A study of long-term compli-cations
associated with enteral ostomy and their contributory factors. BMC Res Notes.
2016;9(1):500e505.
26. Mengual-Ballester M, Garcia-Marin J, Pellicer-Franco E, et al. Protective ileos-tomy:
complications and mortality associated with its closure. Rev Espanola Enfermedades Dig.
2012;104(7):350e354.
27. Myers A, Williams R, Giles K, et al. Hospital cost analysis of a prospective, randomized
trial of early vs interval appendectomy for perforated appendicitis in children. J Am Coll
Surg. 2012;214(4):427e434.
28. Nadler E, Reblock K, Vaughan K, Meza M, Ford H, Gaines B. Predictors of outcome for
children with perforated appendicitis initially treated with non-operative management.
Surg Infect. 2004;5(4):349e356.