PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN RADIOLOGI

DPJP Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan* Sebagai…………………………………..

Jenis
Informasi Isi Informasi 

Prosedur
radiologi yang
Pemeriksaan foto polos, seperti ekstremitas atas, ekstremitas bawah, skull, thorax, cervical, bno, pelvis, thoracolumbal, lumbosacral dan usg
akan
dilakukan

Persiapan
pasien
menghadapi
prosedur Pasien yang menjalani prosedur ini, kami nyatakan perlu / tidak perlu* melakukan persiapan menghadapi prosedur tersebut.
radiodiagnosti Tidak ada persiapan khusus hanya saat pemeriksaan dilakukan pasien di instruksikan unuk melepas benda-benda dari logam yang dapat mengganggu hasil gambaran
k radiograf.
Dewasa Anak-anak
Skull (waters, adenoid view) Kv 80 Skull (waters, adenoid view) kv 75
Thorax Kv 70 Thorax kv 55
Ekstremitas Atas (shoulder, humerus, elbow, Kv 60 Ekstremitas Atas (shoulder, humerus, elbow, kv 55
antebrachii,wrist, manus) antebrachii,wrist, manus)
Risiko yang Ektremitas Bawah (femur, genu, cruris, ankle, pedis) Kv 60 Ektremitas Bawah (femur, genu, cruris, ankle, pedis) kv 55
dapat timbul
KUB/BNO Kv 80 KUB/BNO kv 70
Pelvis Kv 80 Pelvis kv 75
Cervical Kv 70 Cervical kv 60
Thoracolumbal Kv 80 Thoracolumbal kv 75
Lumbosacral Kv 90 Lumbosacral kv 75
Alternatif

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut di atas secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi dan TTD
pasien memahami. (Pemberi Informasi)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanya di atas yang sudah diberi tanda () di kolom kanannya dan saya telah memahaminya. TTD
(Pemberi Persetujuan)

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat