PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

Rumah Sakit Umum Siaga Medika Banyumas

KEJANG (G40.9 Epilepsy, unspecified)
Pengertian Epilepsi didefinisikan sebagai suatu keadaan yang ditandai
oleh bangkitan epilepsi berulang berselang lebih dari 24 jam
yang timbul tanpa provokasi.
Bangkitan epilepsi adalah manifestasi klinis yang disebabkan
oleh aktivitas listrik yang abnormal dan berlebihan dari
sekelompok neuron di otak.
Status epileptikus adalah bangkitan yang berlangsung lebih
dari 30 menit, atau adanaya dua bangkitan atau lebih dan
diantara dua bangkitan-bangkitan tersebut tidak terdapat
pemulihan kesadaran.
Anamnesis A. Gejala dan tanda sebelum, selama, dan pasca bangkitan :
a) Sebelum bangkitan/gejala prodromal:
- Kondisi fisik dan psikis yang mengindikasikan
akan terjadinya bangkitan, misalnya perubahan
perilaku, perasaan lapar, berkeringat, hipotermi,
mengantuk, menjadi sensitif, dan lain-lain.
b) Selama bangkitan/iktal:
- Apakah terdapat aura, gejala yang dirasakan
pada awal bangkitan?
- Bagaimana pola/bentuk bangkitan, mulai dari
deviasi mata, gerakan kepala, gerakan tubuh,
vokalisasi, otomatisasi, gerakan pada salah satu
atau kedua lengan dan tungkai, bangkitan
tonik/klonik, inkontinensia, lidah tergigit,
pucat, berkeringat, dan lain-lain. (Akan lebih
baik bila keluarga dapat diminta untuk
menirukan gerakan bangkitan atau merekam
video saat bangkitan)
- Apakah terdapat lebih dari satu pola bangkitan?
- Apakah terdapat perubahan pola dari bangkitan
sebelumnya?
- Aktivitas penyandang saat terjadi bangkitan,
misalnya saat tidur, saat terjaga, bermain video
game, berkemih, dan lain-lain.
c) Pasca bangkitan/ post iktal:
- Bingung, langsung sadar, nyeri kepala, tidur,
gaduh gelisah, Todd’s paresis
B. Faktor pencetus : kelelahan, kurang tidur, hormonal,
stress psikologis, alkohol.
C. Usia awitan, durasi bangkitan, frekuensi bangkitan,
interval terpanjang antar bangkitan, kesadaran antar
bangkitan.
D. Terapi epilepsi sebelumnya dan respon terhadap OAE
sebelumnya:
 • Jenis obat anti epilepsi (OAE)
• Dosis OAE
• Jadwal minum OAE
• Kepatuhan minum OAE
• Kadar OAE dalam plasma
• Kombinasi terapi OAE.
E. Penyakit yang diderita sekarang, riwayat penyakit
neurologik, psikiatrik maupun sistemik yang mungkin
menjadi penyebab maupun komorbiditas.
F. Riwayat epilepsi dan penyakit lain dalam keluarga
G. Riwayat saat berada dalam kaandungan, kelahiran, dan
tumbuh kembang
H. Riwayat kejang demam
I. Riwayat trauma kepala, stroke, infeksi sistem saraf pusat
(SSP), dll.
Klasifikasi 1. Kejang parsial
(ILAE, 1981) a) Kejang parsial sederhana : Kesadaran tidak
terganggu, dapat mencakup satu atau lebih hal
berikut ini :
- Tanda – tanda motoris, kedutan pada wajah,
atau salah satu sisi . Tanda atau gejala
otonomik: muntah, berkeringat, muka merah,
dilatasi pupil.
- Gejala somatosensoris atau sensoris khusus :
mendengar musik, merasa seakan jtuh dari
udara, parestesia.
- Gejala psikis : dejavu, rasa takut, visi
panoramik.
- Kejang tubuh; umumnya gerakan setiap kejang
sama.
b) Parsial kompleks
- Terdapat gangguankesadaran, walaupun pada
awalnya sebagai kejang parsial simpleks
- Dapat mencakup otomatisme atau gerakan
otomatik : mengecap – ngecapkan
bibir,mengunyah, gerakan menongkel yang
berulang – ulang pada tangan dan gerakan
tangan lainnya.
- Dapat tanpa otomatisme : tatapan terpaku
2. Kejang umum
a) Kejang absens
- Gangguan kewaspadaan dan responsivitas
- Ditandai dengan tatapan terpaku yang
umumnya berlangsung kurang dari 15 detik
- Awitan dan akhiran cepat, setelah itu
kempali waspada dan konsentrasi penuh
b) Kejang mioklonik
- Kedutan – kedutan involunter pada otot
 atau sekelompok otot yang terjadi secara
mendadak.
- Sering terlihat pada orang sehat selaam
tidur tetapi bila patologik berupa kedutan
keduatn sinkron dari bahu, leher, lengan
atas dan kaki.
- Umumnya berlangsung kurang dari 5 detik
dan terjadi dalam kelompok
- Kehilangan kesadaran hanya sesaat.
c) Kejang tonik klonik
- Diawali dengan kehilangan kesadaran dan
saat tonik, kaku umum pada otot
ekstremitas, batang tubuh dan wajah yang
berlangsung kurang dari 1 menit
- Dapat disertai hilangnya kontrol usus dan
kandung kemih
- Saat tonik diikuti klonik pada ekstrenitas
atas dan bawah.
- Letargi, konvulsi, dan tidur dalam fase
postictal
d) Kejang atonik
- Hilngnya tonus secara mendadak sehingga
dapat menyebabkan kelopak mata turun,
kepala menunduk,atau jatuh ke tanah.
- Singkat dan terjadi tanpa peringatan.
3. Bangkitan yang tidak terklasifikasikan
Pemeriksaan Fisik Untuk mencari tanda-tanda gangguan yang berkaitan dengan
epilepsi, misalnya:
- Trauma kepala,
- Tanda-tanda infeksi,
- Kelainan kongenital,
- Kecanduan alkohol atau napza,
- Kelainan pada kulit (neurofakomatosis)
- Tanda-tanda keganasan.
Pemeriksaan Untuk mencari tanda-tanda defisit neurologis fokal atau difus
Neurologis yang dapat berhubungan dengan epilepsi. Jika dilakukan
dalam beberapa menit setelah bangkitan maka akan tampak
tanda pasca bangkitan terutama tanda fokal yang tidak jarang
dapat menjadi petunjuk lokalisasi, seperti:
• Paresis Todd
• Gangguan kesadaran pascaiktal
• Afasia pascaiktal
Pemeriksaan EEG, pemeriksaan radiologi (CT scan atau MRI kepala), dan
Penunjang pemeriksaan laboratorium lengkap, seperti:
• Darah Hematologi Lengkap
• Ureum, kreatinin
• SGOT/SGOT
• Profil lipid
• GDP/GD2PP
 • Faal hemostasis
• Asam urat
• Albumin
• Elektrolit (Natrium, Kalium, Kalsium, Magnesium)
• Lumbal Pungsi
• EKG
• Kadar Obat Anti Epilepsi dalam darah,
dan pemeriksaan kadar OAE.
Kriteria Diagnosis a) Epilepsi
- Setidaknya ada dua kejang tanpa provokasi atau dua
bangkitan refleks yang berselang lebih dari 24 jam
- Satu bangkitan tanpa provokasi atau satu bangkitan
reflek dengan adanya kemungkinan bangkitan
berulang dengan risiko rekurensi sama dengan dua
bangkitan tanpa provokasi (setidaknya 60%), yang
dapat timbul hingga 10 tahun ke depan (Bangkitan
refleks adalah bangkitan yang muncul akibat induksi
oleh faktor pencetus tertentu seperti stimulasi visual,
auditorik, somatosensitif, dan somatomotorik)
- Dapat ditegakkannya diagnosis sindrom epilepsi
b) Status Epileptikus
Bangkitan dengan durasi lebih dari 5 menit, atau
bangkitan berulang 2 kali atau lebih tanpa pulihnya
kesadaran diantara bangkitan.
Diagnosis Kerja Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik,
neurologis dan pemeriksaan penunjang.
Diagnosis Banding • Sinkop
• Bangkitan Non Epileptik Psikogenik
• Aritmia Jantung
• Sindroma hiperventilasi atau serangan panik
Penatalaksanaan A. Epilepsi
a) Terapi Medikamentosa (sesuai indikasi, tipe kejang
dan sindrom epilepsi)
- Fenitoin 4-6 mg/kgBB bid
- Carbamazepin XR 15-18 mg/kgBB bid
- Asam valproate 20-60 mg/kgBB od/bid
- Levetiracetam 20-40 mg/kgBB bid Topiramat
3-9 mg/kgBB bid
- Lamotrigin 100-400 mg bid
- Clonazepam 2-8 mg bid
- Clobazam 10-30 mg tid
- Fenobarbital 2-4mg/kgBB bid
- Gabapentin 300-900mg tid
- Pregabalin 150-600mg b/tid
b) Terapi Non-Medikamentosa
- Fisioterapi
- Psikoterapi
- Behaviour Cognitive Therapy
 B. Status Epileptikus
a) Stadium I
Diazepam 10 mg IV bolus lambat dalam 5 menit,
stop jika kejang berhenti, bila masih kejang dapat
diulang 1 kali lagi atau Midazolam 0.2 mg/kgBB
IM
- Pertahankan patensi jalan napas dan resusitasi
- Berikan oksigen
- Periksa fungsi kardiorespirasi
- Pasang infus
b) Stadium II
- Monitor pasien
- Pertimbangkan kemungkinan kondisi non
epileptik
- Pemeriksaan emergensi laboratorium
- Berikan glukosa (D50% 50 ml) dan/atau
thiamine 250 mg i.v bila ada kecurigaan
penyalahgunaan alkohol atau defisiensi nutrisi
- Terapi asidosis bila terdapat asidosis berat
c) Stadium III
- Pastikan etiologi
- Siapkan untuk rujuk ke ICU
- Identifikasi dan terapi komplikasi medis yang
terjadi
- Vasopressor bila diperlukan
Phenytoin i.v dosis of 15–18 mg/kg dengan
kecepatan pemberian 50 mg/menit dan/atau bolus
Phenobarbital 10–15 mg/kg i.v.dengan kecepatan
pemberian100 mg/menit
d) Stadium IV
- Pindah ke ICU
- Anestesi umum dengan salah satu obat di
bawah ini :
• Propofol 1–2 mg/kgBB bolus, dilanjutkan
2–10 mg/kg/jam dititrasi naik sampai SE
terkontrol
• Midazolam 0.1–0.2 mg/kg bolus,
dilanjutkan 0.05–0.5 mg/kg/jam dititrasi
naik sampai SE terkontrol
- • Thiopental sodium 3–5 mg/kg bolus,
- dilanjut 3–5 mg/kg/jam dititrasi naik
- sampai terkontrol
Perawatan intensif dan monitor EEG
Monitor tekanan intrakranial bila dibutuhkan
Berikan antiepilepsi rumatan jangka panjang
Edukasi • Edukasi mengenai minum obat secara teratur
• Edukasi mengenai penghindaran faktor pencetus
• Edukasi kontrol ulang secara teratur
• Edukasi epilepsi pada kehamilan
Prognosis • Ad vitam : dubia adbonam
• Ad Sanationam : dubia adbonam
• Ad Fungsionam : dubia adbonam
Referensi 1. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
(PERDOSSI). 2016. Acuan Panduan Praktik Klinis
Neurologi: Epilepsi. Jakarta: PERDOSSI
2. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer. 2014. Neurologi: Epilepsi.
Jakarta: IDI
Gambar 1. Algoritma Tatalaksana Kejang
Tabel 1. Obat Anti Epilepsi (OAE) pilihan sesuai dengan jenis bangkitan epilepsi

Tipe Bangkitan OAE Lini Pertama OAE Lini Kedua

Bangkitan parsial (sederhana
atau kompleks)
Bangkitan lena/absens
Bangkitan mioklonik
fenitoin, karbamazepin
(terutama untuk bangkitan
parsial kompleks), asam valproat
asam valproat
asam valproat
acetazolamide, clobazam,
clonazepam, ethosuximide ,
felbamat, gabapentin,
lamotrigine, levetiracetam,
oxcabazepine, tiagabin,
topiramat, vigabatrin,
phenobarbital, pirimidone
acetazolamide, clobazam,
clonazepam, lamotrigine,
phenobarbital, pirimidone
clobazam, clonazepam,
ethosuximide, lamotrigine,
phenobarbital, pirimidone,
piracetam

Tabel 2. Efek Samping Obat Anti Epilepsi (OAE)

Obat Efek Samping Mengancam Efek Samping Minor

Jiwa
Carbamazepine Anemia aplastik,
hepato-toksitas, sindrom
Steven-Johnson, Lupus like
syndrome.
Phenytoin Anemia aplastik, gangguan
fungsi hati, sindrom Steven
Johnson, lupus like syndrome,
pseudolymphoma.
Phenobarbital Hepatotoksik, gangguan
jaringan ikat dan sum-sum
tulang, sindrom steven Johnson.
Valproate Acid Hepatotoksik, hiperamonemia,
leukopeni, trombositopenia,
pancreatitis.
Dizziness, ataksia, diplopia,
mual, kelelahan,
agranulo-sitosis, leukopeni,
trombo-sitopeni, hiponatremia,
ruam, gangguan perilaku, tiks,
peningkatan berat badan,
disfungsi seksual, disfungi
hormon tiroid, neuropati perifer.
Hipertrofi gusi, hirsutisme,
ataksia, nistagmus, diplopia,
ruam, anoreksia, mual,
makroxytosis, neuropati perifer,
agranu-lositosis,
trombositopenia, disfungsi
seksual, disfungsi serebelar,
penurunan ab-sorpsi kalsium
pada usus.
Mengantuk ataksia, nistag-mus,
ruam kulit, depresi, hiperaktif
(pada anak), gangguan belajar
(pada anak), disfungsi seksual.
Mual, muntah, rambut menipis,
tremor, amenore, peningkatan
berat badan, konstipasi,
hirsutisme, alo-pesia pada
perempuan, Polycystic Ovary
Syndrome (POS).