DATA TAHUN 2018

I. BIODATA
Nama Puskesmas
Provinsi
Kabupaten/Kota
Alamat
Telp/Fax
E-mail
Contact Person*) No HP: ……………………

A. DEMOGRAFI KAB/KOTA TAHUN 2018

Jumlah penduduk Jiwa
Jumlah penduduk miskin Jiwa
Jumlah Jamkesda Jiwa
Jlh Jamkesda berintegrasi BPJS Jiwa
Jumlah JKN/KIS Jiwa
1. PBI Jiwa
2. Non PBI Jiwa

B. DATA TENAGA KESEHATAN TERSEDIA DI KAB/KOTA TAHUN 2018

No Jenis Tenaga Kesehatan*) PNS PTT Honda Sukarela NS Jumlah Satuan
1 Dokter Spelialis Orang
2 Dokter Orang
3 Dokter Gigi Orang
4 Perawat Orang
5 Bidan Orang
6 Tenaga Kesmas Orang
7 Tenaga Kesling Orang
8 Tenaga Gizi Orang
9 Ahli Tehnologi Laboratorium Medik Orang
10 Tenaga Kefarmasian Orang
 11 Tenaga Administrasi Orang
*): Jenis Tenaga Kesehatan mengacu pada Permenkes No 75/2014 tentang Puskesmas.
NB : Boleh ditambahkan jika Jenis Ketenagaan tidak tercantum dalam Tabel

II PELAYANAN KESEHATAN
A. PELAYANAN KESEHATAN JKN
1. Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Pertama 2. Kunjungan Rawat Inap Tingkat Pertama
NO BULAN JKN JKD NO BULAN JKN JKD
1 Januari 1 Januari
2 Februari 2 Februari
3 Maret 3 Maret
4 April 4 April NB : UNTUK DATA JKD HANYA SAMPAI BULAN MEI
5 Mei 5 Mei
6 Juni 6 Juni
7 Juli 7 Juli
8 Agustus 8 Agustus
9 September 9 September
10 Oktober 10 Oktober
11 November 11 November
12 Desember 12 Desember
TOTAL TOTAL

2. Kontak Baru 3. Rujukan

NO BULAN JKN JKD NO BULAN JKN JKD
1 Januari 1 Januari
2 Februari 2 Februari
3 Maret 3 Maret
4 April 4 April
5 Mei 5 Mei NB : UNTUK DATA JKD HANYA SAMPAI BULAN MEI
6 Juni 6 Juni
7 Juli 7 Juli
8 Agustus 8 Agustus
9 September 9 September
 10 Oktober 10 Oktober
11 November 11 November
12 Desember 12 Desember
TOTAL TOTAL

4. Pelayanan Kesehatan Persalinan

a. PESERTA JKN
BULAN
NO URAIAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Persalinan Normal
2 Pemeriksaan ANC
3 Pemeriksaan PNC
4 Bulin/ Bumil yang dirujuk
TOTAL

b. PESERTA JAMKESDA
BULAN
NO URAIAN JUMLAH
1 2 3 4 5
1 Persalinan Normal
2 Pemeriksaan ANC
3 Pemeriksaan PNC
4 Bulin/ Bumil yang dirujuk
TOTAL

5. Pelayanan Keluarga Berencana

a. PESERTA JKN
BULAN
NO URAIAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pemasangan IUD
2 Pemasangan Implant
3 KB suntik 1 Bulan
4 KB suntik 3 Bulan
5 PIL
 6 Kondom
TOTAL

a. PESERTA JAMKESDA
BULAN
NO URAIAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pemasangan IUD
2 Pemasangan Implant
3 KB suntik 1 Bulan
4 KB suntik 3 Bulan
5 PIL
6 Kondom
TOTAL

B. 10 PENYAKIT TERBANYAK 10 PENYAKIT TERBANYAK

JKN JAMKESDA
NO PENYAKIT JUMLAH NO PENYAKIT JUMLAH
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10

NB : RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN DIPISAH

III PEMBIAYAAN
A. JKN
1. PENDAPATAN KAPITASI 2. REALISASI BELANJA
NO BULAN 2017 2018 NO BULAN 2017 2018
1 Januari 1 Januari
2 Februari 2 Februari
3 Maret 3 Maret
4 April 4 April
5 Mei 5 Mei
6 Juni 6 Juni
7 Juli 7 Juli
8 Agustus 8 Agustus
9 September 9 September
10 Oktober 10 Oktober
11 November 11 November
12 Desember 12 Desember
TOTAL TOTAL

3. SISA DANA KAPITASI 2018 60% 10% 30% 4. SISA KAS REKENING 2018
NO BULAN JASA PELAYANAN OBAT, BMHP, ALKES OP LAINNYA JUMLAH NO BULAN 2018
1 Januari 1 Januari
2 Februari 2 Februari
3 Maret 3 Maret
4 April 4 April
5 Mei 5 Mei
6 Juni 6 Juni
TOTAL TOTAL
B. JAMKESDA
1. LAPORAN KEUANGAN PELAYANAN KESEHATAN
NO URAIAN 2017 2018 JUMLAH
1 Rawat Jalan
2 Rawat Inap
3 Rujukan
TOTAL

2. LAPORAN KEUANGAN PERSALINAN

NO URAIAN 2017 2018 JUMLAH
1 Persalinan Normal
2 ANC
3 PNC
TOTAL

3. TOTAL KLAIM JAMKESDA

NO BULAN 2017 2018
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
 10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL

4. TOTAL KLAIM JAMKESDA YANG BELUM TERBAYAR 5. TOTAL KLAIM YANG SUDAH TERBAYAR
NO BULAN 2017 2018 NO BULAN 2017 2018
1 Januari 1 Januari
2 Februari 2 Februari
3 Maret 3 Maret
4 April 4 April
5 Mei 5 Mei
6 Juni 6 Juni
7 Juli 7 Juli
8 Agustus 8 Agustus
9 September 9 September
10 Oktober 10 Oktober
11 November 11 November
12 Desember 12 Desember
TOTAL TOTAL