Anestesi dan Sistim Endokrin

I. KELENJAR TIROID
A. Metabolisme dan Fungsi Tiroid1

 Tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) adalah regulator utama dari aktivitas metabolik
seluler. Kelenjar tiroid hanya bertanggung jawab untuk sekresi harian T4 (80-100 µg per
hari, waktu paruh 6-7 hari). Sekitar 80% T3 diproduksi oleh deiodinasi ekstratiroid dari
T4 (waktu paruh 24-30 jam). Sintesis hormon tiroid dihasilkan melalui empat tahap.

 Efek berlebihan hormon tiroid (hiperadrenergik) kebanyakan dimediasi oleh T3.

TABEL. Efek Triiodotironin pada Konsentrasi Reseptor 1

Meningkatkan jumlah reseptor β
Menurunkan jumlah reseptor kolinergik jantung

B. Tes Fungsi Tiroid 1

TABEL. Tes Fungsi Tiroid
Serum Tiroksin Serum Triiodotironin Pengikat Hormon Tiroid Perangsang
Tiroid
Hipertiroidisme Meningkat Meningkat Meningkat Normal atau
rendah
Hipotiroidisme primer Menurun Normal s/d menurun Menurun Meningkat
Hipotiroidisme sekunder Menurun Menurun Menurun Menurun
Kehamilan Meningkat Normal Normal

C. Hipertiroidisme
1. Perioperatif
1. Pemeriksaan Fisis
Menentukan pembesaran leher karena struma :

 Tiroid berada di regio koli anterior yang mempunyai batas-batas m.sterno

kleidomastoideus, m. digastrikus, dan manubrium sterni. Tiroid di luar regio
tersebut disebut sebagai tiroid ektopik atau struma aberans.
 Tiroid terdiri dari dua lobus kanan dan kiri, yang masing-masing dihubungkan oleh satu
lobus piramidalis yang berada di garis media melekat pada kartilago tiroidea dan terdapat
di fasia koli media. Karena kartilago tiroidea melekat pada trakea, maka pada pergerakan
trakea misal sewaktu menelan, maka tiroid juga ikut bergerak
 Bila terjadi pembesaran di leher yang berasal dari tiroid, akan tampak pembesaran ini
bergerak naik turun sewaktu menelan.
 Manisfestasi klinis : Berat badan menurun, Intoleransi panas, Kelemahan otot, Diare,
Refleks hiperaktif, Kecemasan, Tremor, Eksoftalmus, Goiter, Kelainan jantung (sinus
takikardi, atrial fibrilasi dan CHF)

2. Laboratorium : T4 total, T3 serum, FT4

3. BMR : 0,75 {(0,74 (sistole-diastole) + N) } - 72
Nilai normal : - 10 s/d 10
4. Wayne Indek
Subyektif Obyektif Ada tidak
Dispneu d’effort +1 Tiroid teraba +3 -3
Palpitasi +2 Bruid tiroid +2 -2
Lelah +2 Eksoftalmus +2
Suka panas -5 Lid retraksi +2
Suka dingin +5 Lid lag +2
Keringat banyak +2 Hiperkinesis +4 -2
Nervous +2 Tangan panas +2 -2
Napsu makan meningkat +3 Tangan basah +1 -1
Napsu makan menurun -3 Nadi < 80 x / mnt -3
Berat badan meningkat -3 Nadi 80 -90 x/mnt -
Berat badan menurun +3 Nadi > 90 x / mnt +3
Fibrilasi atrium +4
< 11 : Eutiroid
11 – 18 : Tidak jelas ada hipertiroid
> 19 : Hipertiroid

2. Pengobatan dan pertimbangan anestesi1

 Kombinasi propanolol (efektif dalam mengurangi manifestasi dari aktivitas saraf simpatis
yang berlebihan, terbukti dengan denyut jantung <90 kali/menit) dan potasium iodida
(menghambat pelepasan hormon) efektif pada pasien “eutiroid” sebelum pemberian
anestesi dan pembedahan. Esmolol dapat diberikan terus-menerus secara intravena untuk
mempertahankan denyut jantung <90 kali/menit.
 Tujuan penanganan intraoperatif adalah pencapaian anestesi yang dalam (biasanya
dengan isofluran atau desfluran) yang mencegah eksaggregasi sistem saraf simpatis yang
berespon terhadap rangsangan pembedahan. Obat-obat yang mengaktivasi sistem saraf
simpatis (ketamin) atau meningkatkan denyut jantung (pankuronium) tidak dianjurkan
untuk digunakan.
 Apabila memilih anestesi regional, seharusnya tidak menambahkan epinefrin dalam
anestesi lokal.

TABEL. Penanganan Pasien Hipertiroid 1, 2

Propiltiourasil / PTU (menghambat sintesis dan menurunkan konversi T4 ke T3 di perifer)

Iodium inorganik(sodium iodida), Kalium (Mencegah / menghalangi pelepasan hormon)
Propanolol (menurunkan gejala overaktivitas adrenergik)
Antagonis β-adrenergik (menurunkan denyut jantung hingga <90 kali/menit)
Glukokortikoid (menurunkan pelepasan hormon dan konversi perifer T4 ke T3)
Iodium radioaktif (merusak sel-sel tiroid)
Tiroidektomi subtotal (alternatif terapi medis lain)

3. Anestesi untuk bedah tiroid (subtotal tiroidektomi) adalah alternatif tindakan pada terapi medis
lanjutan. Komplikasi bedah lebih sering terjadi pada keadaan dimana persiapan preoperatif tidak
adekuat
Preoperatif Anestesia 2

 Tunda operasi sampai klinis dan lab eutiroid.

 Diharapkan preoperatif tes fungsi tiroid normal, HR < 85 x / menit (saat istirahat).
 Benzodiazepin pilihan yang baik preoperatif sedasi.
 Obat antitiroid dan β - adrenergik antagonis lanjut sampai hari operasi.
 Pada bedah darurat, sirkulasi hiperdinamik dapat kontrol degan titrasi esmolol
 Intraoperatif 2

 Monitor fungsi kardiovaskuler dan temperatur

 Proteksi mata karena eksotalmus beresikoterjadinnya ulserasi dan abrasi kornea
 Elevasi meja operasi 15 – 20 derajat yang dapat membantu aliran vena & mengurangi
perdarahan (walaupun meningkatkan resiko emboli air pada vena)
 Intubasi
 Hindari : Ketamin, Pancuronium, Agonis adrenergik !!!
 Induksi dengan tiopental, dosis tinggi bisa sebagai antitiroid.
 Anestesi dalam selama laringoskopi dan stimulasi bedah untuk menghindari takikardi,
hipertensi aritmia ventrikular.
 Pelumpuh otot digunakan secara hati-hati, karena dapat meningkatkan insiden miopati
dan myiastenia gravis, dan sebaiknnya sebelum diberikan pelumpuh otot sebaiknnya
dicoba dilakukan ventilasi terlebih dahulu.

Post Operatif
Penyulit pasca bedah :
1. Badai tiroid (Thyroid storm)1,2

 Tanda : Hiperpireksia, takhikardi, hipotensi, perubahan kesadaran (agitasi, delirium,

koma)
 Sering terjadi pada operasi pada pasien hipertiroid akut.1
 Terjadi 6 – 24 jam sesudah pembedahan, tapi dapat terjadi intra operatif.
 Dibedakan dari hipertermia maligna, feokromositoma, anestesi yang tidak adekuat.1

TABEL. Penanganan Badai Tiroid 1, 2

 Cairan intravena (hidrasi)
 Koreksi faktor pemicu (infeksi)
 Sodium iodida (250 mg per oral atau iv tiap 6 jam)
 Propiltiourasil (200-400 mg per oral atau lewat pipa nasogastrik tiap 6 jam)
 Hidrokortison (50-100 mg iv tiap 6 jam)
 Propanolol (10-40 mg oral tiap 4-6 jam) atau esmolol (titrasi) sampai HR < 100 x/menit
 Selimut dingin dan asetaminofen (meperidin, 25-50 mg iv tiap 4-6 jam dapat digunakan
untuk mengobati atau mencegah menggigil)
 Digoksin (gagal jantung kongestif dengan atrial fibrilasi dan respon ventrikel yang cepat)

2. Kerusakan nerves larygeal recurent 1,2

 Bilateral : Pasien tak mampu bicara (Aponia & stridor) ž Reintubasi

 Unilateral : Serak

Tes fungsi pita suara : kemampuan mengucapkan huruf (i atau e)

3. Obstruksi jalan napas setelah operasi, disebabkan oleh hematoma atau trakeomalasia akan
membutuhkan intubasi trakea yang segera.1,2
5. Hipoparatiroidsme1,2
Gejala Hipokalsemi akut akibat pengangkatan kelenjar paratiroid (12 – 72 jam post ops) berupa
carpo pedal syndrom sampai laringospasme.
6. Pneumothoraks , kemungkinan terjadi akibat eksplorasi leher.2
D. Hipotiroidisme
1. Hipotiroidisme adalah penyakit yang cukup umum (0,5-0,8% dari populasi orang dewasa) yang
terjadi akibat sirkulasi yang tidak adekuat dari T4 dan/atau T3.1
Disebabkan oleh autoimune disease (contoh tiroiditis Hastimoto), tiroidektomi, jodium
radioaktif, obat-obat anti tiroid, defisiensi yodium, atau kelemahan aksis hipotalamos hipofise
(sekunder hipotiroidisme). Hipotiroid selama neonatus menyebabkan kreatinisme (ditandai
dengan retardasi mental dan fisik).2

TABEL. Gejala Hipotiroidisme 1, 2

Berat badan menigkat (gemuk)
Kelemahan otot
Konstipasi
Letargi
Intoleransi dingin
Curah jantung dan denyut jantung berkurang
Reflek-reflek menurun
Vasokonstriksi perifer
Kemampuan adhesi platelet berkurang
Anemia (perdarahan gastrointestinal)
Kemampuan konsentrasi ginjal melemah

2. Pengobatan dan pertimbangan anestesi

Preoperatif

 Pasien dengan hipotiroid berat yang tidak terkoreksi (T4 < 1 µg/dl) atau koma
myxedema, harus dibatalkan untuk operasi elektif dan harus diterapi segera dengan
hormon tiroid terutama untuk operasi emergensi.2
 Pasien yang telah dieutiroidkan biasanya menerima dosis obat tiroid pada pagi hari
pembedahan, harus di ingat bahwa rata rata preparat yang diberikan mempunyai waktu
paruh yang lama (t1/2 T4 adalah 8 hari).2
 Tidak ada bukti yang mendukung untuk menunda bedah elektif (termasuk bedah by-pass
arteri koronaria) menyebabkan perubahan hipotiroidisme ringan ke hipotiroidisme yang
sedang.1

Intraoperatif

 Pasien dengan hipotiroid lebih mudah mengalami hipotensi dengan obat-obat anestesi,
sebab obat anestesi menurunkan kardiak output, menumpulkan reflek baroreseptor dan
menurunkan volume intravaskular. Untuk ini ketamin sering dianjurkan untuk induksi.2
 Masalah lain yang dapat timbul termasuk hipoglikemia, anemia, hiponatremia,kesulitan
intubasi karena lidah yang besar, dan hipotermia karena metabolisme basal rate yang
rendah.2
 Perhatian yang cermat harus diberikan untuk mempertahankan temperatur tubuh.1

Postoperatif

 Pemulihan anestesi mungkin melambat pada pasien hipotiroid, hipotermia, depresi

pernafasan atau biotranformasi obat yang lambat.2
 Pasien harus tetap di intubasi sampai bangun dan normotermia, sebab pasien ini mudah
terjadi depresi pernafasan.2
  Obat non opioid seperti keterolak merupakan pilihan untuk nyeri pasca operasi.2

3. Koma miksedema adalah kegawatdaruratan medis yang membutuhkan terapi yang cepat.

 Ditandai dengan gangguan mental, hipoventilasi, hiponatremia (dari ketidak tepatan

sekresi hormon anti diuretik dan CHF.2
 Sering terjadi pada pasien yang lebih tua dan mungkin dipercepat oleh
infeksi, pembedahan dan trauma.2

TABEL. Penanganan Miksedema 1

Intubasi trakeal dan kontrol ventilasi paru bila diperlukan
Levotiroksin (200-300 mg iv di selama 5-10 menit)
Kortisol (100 mg iv dan kemudian 25 mg iv tiap 6 jam)
Terapi cairan dan elektrolit sesuai perhitungan elektrolit serum
Monitor EKG selama terapi untuk mendeteksi terjadinnyaestemia miocard dan disritmia 2
Lingkungan yang hangat untuk mempertahankan panas tubuh

II. KELENJAR PARATIROID

A. Fisiologi Kalsium. Hormon paratiroid merupakan regulator terprnting pada hemoostatis
kalsium.2 Sekresi hormon paratiroid diatur oleh konsentrasi ion serum kalsium (mekanisme
umpan balik negatif) untuk mempertahankan jumlah kalsium dalam batas normal (8,8-10,4
mg/dl).1
B. Hiperparatiroidisme
Pengobatan dan pertimbangan anestesi.

 Manisfestasi klisnis adalah hiperkalsemia yang bertanggung jawab kepada sebagian besar
gejala dan tanda (nefrolitiasis, pusing)1,2
 Evaluasi preoperatif termasuk status volum harus dilakukan untuk menghindari hipotensi
selama induksi.2
 Hidrasi cairan normosaline dan furosemid intravena sebelum operasi dapat menurunkan
konsentrasi kalsium serum.1
 Penggunaan pelumpuh otot harus berhati-hati karena efek hiperkalsemia pada
neuromuskular junction yang tak terduga.1
 Hipoventilasi harus di hindari karena asidosis dapat meningkatkan ionisasi ionisasi
kalsium.2
 Penjagaan posisi pasien osteopenik selama operasi dibutuhkan untuk meminimalisasi
kemungkinan patah tulang yang patologis.1

C. Hipoparatiroidisme.
Gejala klinis dari hipokalsemia, dan pengobatannya adalah dengan kalsium glukonat 10% (10-20
ml - iv).
TABEL. Gejala Hipokalsemia 1
Saraf mudah terangsang
Spasme otot skelet
Gagal jantung kongestif
Interval Q-T memanjang pada elektrokardiogram
 Pertimbangan Anestesi. 2

 Kaslium harus dinormalkan pada pasien dengan manisfestasi pada jantung akibat
hipokalsemia.
 Cegah pemberian zat anestesi yang mendepresi miokardium.
 Tranfusi darah sebaiknya tidak diberikan secara cepat pada pasien yang mengalami
hipokalsemia, walupun produk darah yang mengandunng sitrat tidak selalu menurunkan
kalsium secara signifikan.

III. KELENJAR ADRENAL

Kelenjar adrenal dibagi 2 bagian, kortek adrenal yang mensekresi androgen mineralokortikoid
(ec: aldosteron)dan glukokortikoid (ec: kortisol). Medula adrenal mensekresi katekolamin (ec:
epinefrin, norefinefrin, dopamin).2

KORTEKS ADRENAL 1
A. Efek biologis dari disfungsi korteks adrenal adalah kelebihan ataupun defisiensi kortisol atau
aldosteron

Tabel. Perbandingan Farmakologik Kortikosteroid

Anti inflamasi Mineralokortikoid Dosis Ekuivalen
Maksimal (mg)
Kerja Cepat
Kortisol 1,0 1,0 20,0
Kortison 0,8 0,8 25,0
Prednison 4,0 0,25 5,0
Prednisolon 4,0 +/- 5,0
Metilprednisolon 5,0 +/- 4,0

Kerja Sedang
Triamsinolon 5,0 +/- 4,0

Kerja Panjang
Deksametason 30 +/- 0,75
*
Nilai glukortikoid dan mineralokortikoid dianggap ekuivalen dengan 1.

B. Kelebihan Glukokortikoid (Sindroma Cushing)

1.Diagnosis hiperadrenokortisisme ditegakkan dari kegagalan kerja eksogen dari
deksametason untuk menekan sekresi endogen kortisol.

Tabel. Manifestasi Kelebihan Glukokortikoid

Obesitas trunkal dan ekstremitas kurus (merefleksikan distribusi lemak dan wasting otot skeletal)
Osteopenia
Hiperglikemia
Hipertensi (retensi cairan)
Perubahan emosional
Kerentanan terhadap infeksi

2. Pemberian anestesi
Tabel. Manajemen Pasien yang Menjalani Adrenalektomi
Regulasi hipertensi
Kontrol Diabetes
Normalisasi volume cairan intravaskuler (diuresis dengan spironolakton membantu memobilisasi cairan
dan normalisasi konsentrasi kalium)
 Penggantian glukokortikoid (kortisol 100 mg IV tiap 8 jam)
Penempatan pasien dengan hati-hati pada meja operasi (osteopenik)
Penurunan dosis awal pelemas otot jika kelemahan otot muncul

C. Kelebihan Mineralkortikoid seharusnya disadari pada penderita hipertensi non-edema dengan

hipokalemia persisten dan tidak menerima diuretik pembuang potasium.
D. Penggantian Steroid dalam Periode Perioperatif

 Berdasarkan pengalaman, dianjurkan untuk diberikan suplemen steroid kepada pasien

penyakit nonadrenal (asma, artritis, penyakit autoimun) yang menerima terapi steroid
harian, selama paling kurang 1-2 minggu dalam 6-12 bulan sebelum pembedahan. Hal ini
berdasarkan teori bahwa supresi pituitary-adrenal dapat persisten hingga waktu yang
tidak bisa ditentukan selama penghentian penggunaan terapi steroid.
 Tidak ada bukti regimen optimal untuk penggantian steroid perioperatif. Pasien yang
menggunakan steroid pada waktu dioperasi harus mendapatkan dosis harian mereka pada
pagi hari pembedahan dan ditambahkan pada level paling kecil yang sama dengan
penggantian harian yang biasanya.

Tabel . Regimen Suplemental Penggantian Steroid

Fisiologis (pendekatan dosis rendah)
Kortisol 25 mg IV sebelum induksi anestesi diikuti oleh infus kontinyu (100 mg selama 24
jam)
Suprafisiologis
Kortisol 200-300 mg IV dalam dosis terbagi pada hari operasi

 Meskipun tidak ada bukti yang mendukung peningkatan insidens dari infeksi atau
penyembuhan luka abnormal pada saat pemberian akut steroid tambahan dosis
suprafisiologis, tujuan terapi adalah meminimalkan dosis obat yang diperlukan untuk
proteksi adekuat pasien.

MEDULLA ADRENAL 1
A. Medula adrenal analog dengan neuron postganglion, meskipun sekresi katekolaminnya berfungsi
sebagai hormon, tidak sebagai neurotransmitter.
B. Feokromositoma. Tumor ini memproduksi, menyimpan, dan mensekresi katekolamin yang
dapat mengakibatkan efek yang mengancam kardiovaskular.
1. Diagnosis feokromositoma ditegakkan dari pengukuran katekolamin dalam plasma dan
metabolit katekolamin (asam vanilimandelik) dalam urine. Computed tomography maupun MRI
dapat digunakan untuk melokalisasi tumor ini.

Tabel. Manifestasi Feokromositoma

Hipertensi paroksismal (sakit kepala)
Disaritmia kardiak
Hipotensi ortostatik
Gagal jantung kongestif
Kardiomiopati

2. Pertimbangan anestetik
a. Persiapan preoperatif terdiri dari blokade inisiasi (fentolamin, prazosin) 10-14 hari sebelum
operasi jika memungkinkan, perbaikan volume cairan intravaskuler, dan pemberian blokade β.
 Blokade β diindikasikan hanya jika disritmia kardiak atau takikardi menetap setelah pemberian
blokade α. Tujuan terapi medis adalah mengontrol frekuensi jantung, menekan disritmia kardiak,
dan mencegah peningkatan tekanan darah paroksismal.

b. Manajemen anestesi perioperatif

Tabel. Manajemen Anestesi Pasien dengan Feokromositoma 1
Terapi medis preoperatif kontinyu
Pengawasan secara invasif (kateter arteri dan arteri pulmonal, echokardiografi
transesofageal)
Anestesi yang cukup sebelum inisiasi laringoskopi direk sebelum intubasi trakeal
Mempertahankan anestesi dengan opioid dan anestesi volatil yang tidak mensensitisasi
jantung terhadap katekolamin
Memilih pelemas otot dengan efek kardiovaskuler minimal
Mengontrol sistem tekanan darah dengan nitroprusid (magnesium dan kalsium channel
blocker seperti diltiazem dan nicardipin dapat merupakan obat vasodilator alternatif)
Mengontrol takidisritmia dengan propanolol, esmolol, atau labetolol
Mengantisipasi hipotensi dengan ligasi aliran darah vena tumor (awalnya diberikan cairan
intravena dan vasopresor [infus kontinyu noepinefrin merupakan pilihan] jika perlu)
c. Postoperatif, tingkat katekolamin plasma kembali ke normal setelah beberapa hari, dan sekitar
75% pasien menjadi normotensif dalam 10 hari.

IV. KELENJAR PITUITARI 1

1. Kelenjar pituitari dibagi menjadi pituitari anterior (tiroid-stimulating hormone,

adrenocorticotropic hormone, gonadotropin, growth hormone) dan pituitari posterior
(vasopressin, oxytocin). Keduanya di bawah kendali hipotalamus.
2. Diabetes Insipidus merefleksikan defisiensi relatif atau absolut hormon antidiuretik yang
berakibat hipovolemia (ketidakmampuan untuk mengkonsentrasikan urine) dan
hipernatremia.
3. Sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat timbul sebagai hiponatremia dilusional dan
penurunan osmolaritas serum. Perubahan-perubahan ini biasanya terjadi pada keadaan
cedera kepala atau tumor intrakranial. Pengobatan awal adalah pembatasan masukan
cairan hingga 800 mL.

REFERENSI

1. Barash PG, Cullen FB, Stoelting RK. Section V Management Of Anesthesia In Handbook
Of Clinical Anesthesia. 4th Ed, Philadelphia: Lipincott Williams And Wilkins Company.
p:593-606
2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology. 4th Ed, McGraw-Hill’s