Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

F 20.0

Oleh:

Muhammad Hidayatullah 1730912310090

Nurul Ainun Azizi 1730912320106
Tirnawati 1730912320133

Pembimbing
dr. H. Achyar Nawi Husin, Sp.KJ

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

Fakultas Kedokteran Unlam/RSUD H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin
Januari, 2019

0
LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.H

Usia : 26 tahun

Alamat : Pulau Suwangi RT.06 Alalak

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Suku : Banjar

Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Cerai

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Diperoleh dari heteroanamnesis dengan ibu penderita dan

autoanamnesis pada tanggal 21 Januari 2019 pukul 11.30 WITA

A. KELUHAN UTAMA

Gelisah

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesis

Pasien datang ke poli dengan penampilan terawat menggunakan baju

cokelat dan celana kain hitam panjang. Pasien ditanyakan identitas menjawab.

Pasien dapat mengetahui waktu pagi/siang/sore, tempat dan orang dengan baik.

Kontak mata dan verbal baik dan pasien kooperatif. Pasien datang dibawa oleh ibu

1
pasien. Pasien mengeluh gelisah, dan merasa ketakutan. Pasien juga sering

mendengar suara bisikan-bisikan yang tidak diketahui sumbernya sehingga

membuat pasien merasa takut dan teriak-teriak ketakutan. Pasien mengatakan

takut kepada mantan suaminya dikarenakan saat masih menikah suami pasien

sering mengancam ingin mencelakai dan ingin membunuh pasien dengan

menggunakan pisau. Suami pasien sering mengancam ingin membunuh pasien

apabila suami melihat pasien mengobrol dengan teman laki-lakinya, pasien pun

ketakutan sehingga ketika melihat suami, pasien lari. Pasien bercerai ± 5 bulan

yang lalu. Pasien bercerai karena sudah tidak tahan dengan perilaku suami, dan

dikarenakan suami pasien juga memiliki perempuan lain. Pasien mengatakan

sering menangis di rumah karena kepikiran bagaimana anaknya hidup tanpa

seorang bapak. Pasien pernah ingin bunuh diri menggunakan barang-barang

disekitar pasien ± 1 bulan yang lalu sebelum pindah ke rumah ibu pasien, dan

sempat ditolong warga. Pasien riwayat berobat dengan keluhan bicara dan tertawa

sendiri saat 3 tahun yang lalu.

Alloanamnesis

Sejak 1 minggu ini pasien sering menyendiri di kamar. Di kamar pasien

sering berbicara dan tertawa sendiri. Selama di rumah ibu, pasien tidak keluar

rumah. Pasien makan dan minum dengan baik, pasien juga mampu mengurus

dirinya sendiri. Pasien bersama dengan orang tua sejak 2 minggu yang lalu

tanggal 4 Januari 2019 karena pasien mengalami percobaan bunuh diri. Saat itu

pasien menggunakan kain kerudung yang diikat dan digantung ke leher namun

pasien sempat ditolong warga.

2
 Sejak tahun 2016, dengan keluhan yang sama yaitu pasien pernah merasa

ada yang mengejarnya dan akan dibunuh. Pasien juga merasa mendengar

seseorang berteriak ke pasien dan melihat bayangan sekilas yang lewat melintas di

depan pasien. Pasien juga sering merasa takut keluar rumah sejak suami pasien

sering meneriaki pasien ketika belum bercerai sehingga setiap kali anak pasien

berangkat sekolah akan diantar dan dijemput oleh ibu pasien. Pasien pernah di

bawa ke poli RSUD Ansari Saleh Banjarmasin dan mendapat obat tablet putih

seperti parasetamol, tablet berwarna merah gelap dan tablet orange besar yang

diminum pada malam hari.

Pasien sekarang sering gelisah, dan tidak bisa tidur. Pasien juga lebih

sering melamun, kadang berbicara dan tertawa sendiri. Pasien juga merasa seperti

ada baying-bayang, dan mantan suami pasien yang terus mengikuti pasien.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah berobat di RS Ansari Saleh pada 3 tahun yang lalu karena

keluhan yang sama. Keadaan pasien membaik, namun setelahnya pasien tidak

pernah kontrol lagi untuk melanjutkan pengobatan.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak tunggal dan dilahirkan secara normal dirumah. Pasien

melahirkan oleh bidan kampung. Riwayat kehamilan ibu, tidak ada

keguguran.

2. Riwayat Infanticy/Masa bayi (0-1,5 tahun) Basic Trust Vs Mistrust

3
 Riwayat tumbuh kembang baik seperti anak seusianya, tidak ada riwayat

kejang.

3. Riwayat Early Childhood/ Masa kanak (1,5-3 tahun) Autonomy vs

shame and doubt

Penderita termasuk anak yang agak pendiam namun sering bermain

bersama teman seumurannya.

4. Riwayat Pre School Age/ Masa Prasekolah (3-6 tahun) Initiative Vs

Guilt
Data tidak ditemukan. Pasien tidak ingat dan keluarga tidak tahu.
5. Riwayat School Age/ Masa sekolah (6-12 tahun) Industry Vs

Inferiority
Pasien bersekolah seperti anak umumnya sambil membantu ibu untuk

memberesi rumah.

6. Fase umur 12- 18 tahun, Fase Remaja Identity Versus role Diffusion

Pasien mengalami masa peralihan dari masa anak-anak, pasien mulai

menyukai lawan jenis dan menikah dengan suami di usia 19 tahun.

7. Fase Dewasa 20-35 Tahun

Pasien mengalami perceraian dengan suami karena suami sering mabuk-

mabukan, meneriaki pasien serta mengancam ingin membunuh pasien

sambil membawa pisau apabila pasien sedang mengobrol dengan teman

laki-lakinya. Pasien juga tidak diberi uang untuk kebtuhan sehari-hari,

hanya anaknya saja yang di beri uang. Suami pasien juga memiliki

perempuan lain. Pasien merasa tidak bahagia walaupun telah bercerai

dengan suaminya dikarenakan sering merasa mendengar suara bisikan

4
yang pasien tanpa tahu asalnya. Pasien juga melihat bayangan di rumah,

dan merasa seperti di kejar-kejar oleh mantan suami pasien.

8. Riwayat Pendidikan

Pasien hanya tamatan SMP. Pasien tidak ingin melanjutkan karena ingin

berkerja sendiri.

9. Riwayat Perkerjaan

Pasien mulai bekerja sejak usia 15 tahun setelah lulus SMP untuk

membantu perekonomian keluarga dengan membantu pekerjaan ayahnya.

Setelah menikah pasien tidak lagi bekerja karena diminta oleh suami

hanya tinggal dirumah. Pasca bercerai, pasien juga tidak lagi bekerja

karena sering merasa ketakutan dan tidak aman jika keluar rumah. 10.

Riwayat Perkawinan

Pasien pernah menikah pada usia ±19 tahun dan bertahan selama 7 tahun,

dan bercerai ±5 bulan yang lalu, selama pernikahan pasien telah dikaruniai

1 anak.
11. Riwayat Keagamaan
Pasien shalat dan mengaji di rumah dari dulu hingga sekarang. Sejak sakit

pasien juga masih mengngat bacaan-bacaan shalat.

12. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis.

13. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien tidak keluar rumah karena merasa dikejar seseorang sehingga tidak

banyak berinteraksi dengan masyarakat di sekitar rumah.

14. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah bermasalah dengan hukum.

5
 15. Riwayat penggunaan waktu luang

Pasien bertugas membersihkan dan menjaga rumah. Hingga saat ini peran

pasien masih seperti sedia kala.

E. RIWAYAT KELUARGA

Genogram:

Keterangan:

= Perempuan

= Penderita

= Laki-laki

= Meninggal

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Penderita tinggal serumah dengan orang tuanya dan juga anak pasien.

Pasien tinggal dirumah yang terbuat dari kayu dengan jumlah kamar 3 buah

dimana pasien tidur sendiri.

6
 G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Penderita merasa dirinya sakit, dan perlu pengobatan namun tidak

mengetahui penyebab dari sakitnyanya. Pasien memiliki keinginan untuk sembuh.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Seorang wanita, berumur 26 tahun, berbaju cokelat dan bercelana

panjang. Penampilan rapi.

2. Kesadaran

Compos mentis

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Normoaktif

4. Pembicaraan

Relevan dan koheren.

5. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif

6. Kontak Psikis

Kontak ada, wajar, dan dapat dipertahankan

A. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF

KESERASIAN SERTA EMPATI

1. Afek (mood) : Euthym

2. Ekspresi afektif : Luas

3. Keserasian : Serasi

7
 4. Empati : dapat dirabarasakan

G. FUNGSI KOGNITIF

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Orientasi

- Waktu : baik

- Tempat : baik

- Orang : baik

- Situasi : baik

3. Konsentrasi : baik

4. Daya Ingat :

Jangka pendek : baik

Jangka panjang : baik

Segera : baik

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum :

Sesuai usia dan taraf pendidikan

7. Pikiran abstrak : Baik

8. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik

H. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : Sering timbul halusinasi auditorik berupa bisikan

ditelinga. Pasien juga mengalami halusinasi

penglihatan (visual) berupa ada bayangan yang

membuat pasien takut.

8
 2. Depersonalisasi : Pasien merasakan ada yang salah dengan

tubuhnya.

3. Derealisasi : Tidak ada

I. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktivitas : Berkurang, melambat.

b. Kontinuitas : Menjawab bila ditanya, tidak bertele-tele.

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preocupasi : tidak ada

b. Gangguan isi pikir : waham (-)

J. PENGENDALIAN IMPULS

Baik

K. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : baik

2. Uji Daya nilai : baik

3. Penilaian Realita : baik

L. TILIKAN

Terganggu, derajat 4

M. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat dipercaya

9
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
1. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : tampak baik

Gizi : cukup

Tanda vital : TD = 120/90 mmHg N = 95 x/menit

RR = 20 x/menit T = 36,7 C
Kepala:

Mata : Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik, ;pupil isokor, refleks cahaya +/+

Telinga : Bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal

Hidung : Bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor,

kotoran hidung minimal

Mulut : Bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak

kering dan tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada

dan tidak mudah berdarah, lidah tidak tremor.

Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak

meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening.

Thoraks:

Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris

Palpasi : Fremitus raba simetris

Perkusi :

- pulmo : sonor

- cor : batas jantung normal

Auskultasi :

10
 - pulmo : vesikuler

- cor : S1S2 tunggal

Abdomen :

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi: bising usus (+) tidak meningkat

Ekstemitas : pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edem dan

atropi , tremor (-).

2. STATUS NEUROLOGIKUS

N I – XII : Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

Gejala TIK meningkat : Tidak ada

Refleks Fisiologis : Normal

Refleks patologis : Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Alloanamnesa:

 Gelisah, pasien sering merasa ada bayang-bayang, dan juga mantan suami

yg mengikuti pasien, pasien juga sering ketawa dan bicara sendiri

11
  Pasien mengeluhkan dikejar oleh seseorang sehingga takut keluar

rumah.

 Pasien merasa ada bisikan dan suara yang tidak diketahui dari

mana sumbernya

 Pasien pernah berobat dengan keluhan yang sama 3 tahun yang lalu
di poliklinik jiwa RSUD H.Moch Ansari Saleh namun tidak
melanjutkan pengobatan rutin.

Autoanamnesa:

Perilaku dan aktifitas psikomotor : normoaktif

Kontak psikis : ada, wajar, dan dapat dipertahankan

Afek : luas

Empati : dapat dirabarasakan

Halusinasi : auditorik (+) visual (+)

Isi pikir : waham (-)

Depersonalisasi : tidak ada

Preokupasi : tidak ada

Penilaian realita : baik

Tilikan : derajat 4

Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. AKSIS I : (F.20.0) Skizofrenia Paranoid

2. AKSIS II : (F.60.3) Gangguan kepribadian emosional tidak stabil

3. AKSIS III : none

4. AKSIS IV : Masalah primary support group

12
 5. AKSIS V : GAF scale 70 - 61

VII. DAFTAR MASALAH

1. ORGANOBIOLOGIK

Tidak bermasalah

2. PSIKOLOGIK

Afek apropriate, taraf dapat dipercaya, dan tilikan derajat 4

3. SOSIAL/KELUARGA

Tidak mengganggu keluarga

VIII. PROGNOSIS

Diagnosa penyakit : buruk

Perjalanan penyakit : sedang

Ciri kepribadian : sedang

Stressor psikososial : sedang

Riwayat Herediter : baik

Usia saat menderita : buruk

Pola keluarga : baik

Pendidikan : sedang

Aktivitas pekerjaan : baik

Ekonomi : baik

Lingkungan sosial : baik

Organobiologik : baik

Pengobatan psikiatrik : buruk

Ketaatan berobat : baik

13
 Kesimpulan : Dubia ad malam

IX. RENCANA TERAPI

Medikamentosa :

Chlorpromazine 3 x 100 mg tablet

Amitripilin 1x25 mg tablet (malam)

Trihexyphenidyl 2 mg 3x1

Psikoterapi : Psikoterapi suportif terhadap penderita dan keluarga

X. DISKUSI

Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa) serta

pemeriksaan status mental menunjukkan bahwa penderita berdasarkan kiteria

diagnostik dari PPDGJ III, pada penderita ini dapat didiagnosa sebagai skizofrenia

paranoid (F 20.0). Pedoman diagnostik untuk skizofrenia telah memenuhi dan

secara spesifik dapat digolongkan dalam skizofrenia karena terdapat

penyimpangan pikiran dan persepsi terhadap realita juga ditandai dengan

gambaran utama yaitu adanya halusinasi. Halusinasi yang ada adalah auditorik

yang didapatkan bahwa pasien sering mendengar bisikan-bisikan yang

mengganggu juga secara visual sering melihat bayangan-bayangan yang membuat

pasien ketakutan .

Prognosis untuk penderita ini adalah dubia ad malam, karena dilihat dari

diagnosisnya yang buruk, perjalanan penyakit yang buruk, stressor psikososial

yang buruk, serta usia saat menderita yang buruk. Tujuan umum pengobatan

adalah mengurangi keparahan gejala, mencegah kekambuhan dari masa timbulnya

14
gejala dan hal-hal yang berkaitan dengan kemunduran fungsi, dan memberikan

dukungan untuk mencapai taraf hidup yang terbaik. Obat antipsikosis, aktivitas

rehabilitasi dan komunitas pendukung, dan psikoterapi adalah tiga komponen

utama dalam pengobatan.3

Adapun obat psikofarmaka yang ideal yaitu yang memenuhi syarat-

syarat antara lain sebagai berikut2:

1. Dosis rendah dengan efektivitas terapi dalam waktu relatif singkat

2. Tidak ada efek samping, kalaupun ada relatif kecil

3. Dapat menghilangkan dalam waktu relatif singkat gejala positif

maupun negatif skizofrenia

4. Lebih cepat memulihkan fungsi kognitif (daya pikir dan daya

ingat)

6. Memperbaiki pola tidur

7. Tidak menyebabkan habituasi, adiksi, dan dependensi

8. Tidak menyebabkan lemas otot

9. Kalau mungkin pemakaiannya dosis tunggal (single dose).

Pada pasien ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka dengan

klorpromazin 3x100 mg/hari yang merupakan obat anti psikotik yang berguna

untuk menghindari terjadinya gejala peningkatan aktivitas fisik dan mental,

berupa perilaku agresif yang membahayakan diri sendiri atau orang lain, serta

untuk mengurangi keluhan mendengar atau melihat sesuatu yang tidak nyata. 4

Mekanisme kerja obat antipsikosis adalah memblokade dopamine pada reseptor

15
pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem

ekstrapiramidal sehingga efek samping obat anti psikosis adalah :

1) sedasi dan inhibisi psikomotor, 2) gangguan otonomik (hipotensi

ortostatik, antikolinergik berupa mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi,

hidung tersumbat, mata kabur; 3) gangguan endokrin 4) gangguan ekstrapiramidal

(distonia akut, akathisia, dan sindrom Parkinson), 5) hepatotoksik. Sindrom

Parkinson: tremor, bradikinesia, rigiditas. Efek samping ini ada yang cepat dan

ditolerir oleh pasien, ada yang lambat, dan ada yang sampai membutuhkan obat

simptomatis untuk meringankan penderitaan pasien. Selain itu, pada pasien juga

diberikan obat trihexyphenidyl untuk mengendalikan efek samping parkinson

pada pasien yang rutin mengonsumsi antipsikosis. Trihexyphenidyl bekerja

dengan mengembalikan keseimbangan kimia antara dopamine dan asetikolin.5

Efek samping obat antipsikosis salah satunya hepatotoksis maka perlu

dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama untuk

memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) dapat juga dari pemeriksaan fisik, tanda

ikterik, palpasi hepar. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda hepatotoksik

dari pemeriksaan fisik.1,2,3

Psikoterapi ataupun rehabilitasi pada penderita ini sebaiknya ditunjang

dengan pemeriksaan psikologi terlebih dahulu, sehingga bisa dipilih metode yang

cocok untuk menunjang kesembuhan penderita.

Obat antidepresi diberikan pada pasien karena memiliki pandangan

suram dan pesimis terhadap masa depan anaknya yang tanpa seorang ayah,

menangis di kamar selama beberapa minggu serta pasien mengalami penurunan

16
hubungan sosial. Pada pasien ini dianjurkan untuk mendapat terapi antidepresi

golongan trisiklik dengan amitriptilin 1x25mg/hari pada malam hari.

Mekanisme kerja obat antidepresi menghambat re-uptake aminergic

neurotransmitter dengan menghambat reseptor SERT (Serotonin tranporter

abbreviated), NET (Norepinephrine transporter abbevated), reseptor histamine,

reseptor muskarinik, reseptor alpha di post-sinaptik nonadrenergik, menghambat

penghancuran oleh enzim Monoamine Oxida yang hasil akhirnya terjadi

peningkatan jumlah adrenergic neurotransmitter pada celah sinaps neuron yang

meningkatkan aktivitas reseptor serotonin. Efek samping obat anti depresi adalah

1) Efek antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi,

sinus takikardi), 2) Efek sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja

psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun), 3) Efek anti-adrenergik alfa

(Perubahan EKG, hipotensi), 4) Efek Neurotoksis (tremor halus, gelisah, agitasi,

insomnia).

Efek samping tergantung daya toleransi pasien. Biasanya berkurang

setelah 2-3 minggu namun bila keluhan menetap, obat diteruskan dengan dosis

yang sama. Efek samping obat antidepresi lainnya adalah atropine toksik sindrom

maka perlu diazepam 10mg bila kejang, prostigmine 0,5-1,0 mg (im) untuk

antikolinergik, dapat diulangi setiap 30-40 menit sampai gejala mereda, dan

monitoring EKG untuk deteksi kelainan jantung. 4

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari

PPDGJ-III. Jakarta: PT Nuh Jaya; 2013.

2. Maramis WF dan Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2.

Jakarta: airlangga university Press: 2012

3. Rambisa A. Skizofrenia Paranoid. www.google.com. Diakses tanggal 11

Desember 2017.

4. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropik Edisi Ketiga.

Jakarta: PT Nuh Jaya; 2007.

5. Perhimpunan Apoteker Sistem Kesehatan Amerika. Informasi Obat AHFS

2002. Bethesda: Perhimpunan Apoteker Sistem Kesehatan Amerika;2002

18