ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

AN
DENGAN DIAGNOSA GAGAL GINJAL KRONIS
DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT UMUM NEGARA
TANGGAL 1 – 4 DESEMBER 2018

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. AN
Umur : 55 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Mendoyo Dauh Tukad
Tanggal Masuk : 1 Desember 2018
Tanggal Pengkajian : 1 Desember 2018
No. Register : 102020
Diagnosa Medis : Gagal ginjal kronis

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.DA
Umur : 35 Tahun
Hub. Dengan Pasien : anak
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mendoyo Dauh Tukad
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Keluhan saat MRS dan saat ini: Pasien mengeluh merasa sesak, saat
bernafas terasa berat

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Tn. AN berumur 55 tahun dirawat diruang angrek RSU Negara,
masuk keruangan pukul 08.00 WITA kemudian langsung dilakukan
pengkajian, saat pengkajian kontak mata pasien kurang. Pasien sempat
diobservasi selama 4 jam di IGD lalu di pindahkan ke ruang rawat
inap. Pasien mengeluh merasa sesak, saat bernafas terasa berat. Pasien
mengatakan BAK tidak lancer, air kencing keluar hanya sedikit, pasien
mengeluh kedua tangan dan kaki membengkak. Pasien di diagnosa
mengalami CKD stadium V. pasien memiliki riwayat penyakit CKD
sejak 3 tahun yang lalu. Pasien sempat masuk rumah sakit 1 bulan
yang lalu karena penyakit yang sama. Pasien mengatakan selalu
melakukan pengobatan secarra teratur namun kondisinya tidak kunjung
membaik. Pada tanggal 1 desember 2018 karena sudah tidak bisa
menahan sesaknya kemudian dibawa ke IGD RSU Negara pukul 04.00
wita. .

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Keluarga pasien mengatakan upaya yang dilakukan adalah dengan
melakukan pengobatan ke rumah sakit.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit kencing batu 10
tahun yang lalu.

2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan sebelumnya sudah sering dirawat di RSU Negara
untuk melakukan pengobatan.
 3) Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat dan
debu.

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan sudah tidak memiliki kebiasaan merokok, minum
minuman beralkohol dll.

5) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga yaitu
hipertensi. Penyakit diabetes mellitus pernah dialami oleh ayahnya.

6) Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa : Gagal ginjal kronik
Therapy : 1. IVFD NaCl 0,9% 500ml/24 jam
2. Furosemid 2.5 mg/jam
3. Spironolakton 100mg/24 jam
4. CaCO3 500mg/8jam

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan keadaan sehat itu dapat beraktivitas dengan baik dan
dengan mengatur pola makan yang sehat dan istirahat yang cukup. Pasien
mengatakan keadaan sakit merupakan keadaan tubuh yang lemah dan
tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan porsi
cukup dengan menu nasi, lauk daging atau ikan dan
sayur, habis 1porsi dan minum air putih ± 5gelas/hari
( 1200 ml).
Saat sakit : Pasien mengatakan makan 3x/hari dengan porsi
cukup dengan menu bubur dari rumah sakit , makan
 habis setengah piring dari porsi yang diberikan,
minum dibatasi 2 gelas /hari ± (400 ml), BB 80kg.

c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB teratur, 1 x sehari disetiap
pagi hari dengan feses lembek, tidak disertai darah
Saat sakit : Pasien mengatakan BAB teratur, 1x sehari dengan
konsistensi feses lembek, warna kecoklatan
2) BAK
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK lancar 6 x sehari, urine
berwarna jernih kekuningan tidak disertai darah dan
pus.
Saat sakit : Pasien mengatakan BAK tidak lancar, air kencing
keluar hanya sedikit.Dower Catheter terpasang di
IGD pukul 08.00 wita dengan produksi urin 120
ml/4jam.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total
2) Latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan
aktivitas dengan mandiri, tanpa bantuan dengan
orang lain dan alat bantu.
 Saat sakit : saat sakit sebagian aktivitas pasien dibantu oleh orang
lain dan dibantu menggunakan alat. Makan minum
dapat dilakukan secara mandiri.

e. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan penyakit yang dialaminya adalah penyakit yang parah
dan sulit disembuhkan, pasien mengatakan merasa lelah menjalani
pengobatan karena kondisinya tidak membaik.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Pasien mengatakan tentang perasaan mengenai dirinya bahwa ia merasa
lemah dan tidak berguna karena kondisinya yang sakit, pasien tampak
dapat berinteraksi dengan keluarganya dengan baik, pasien mengatakan
tidak yakin akan segera sembuh dan ingin segera mati, pasien tampak
gelisah.

g. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur ± 6 jam dalam sehari, tidur
malam mulai jam 11 malam dan bangun jam 5 pagi,
pasien mengatakan tidak tidur siang.
Saat sakit : Pasien mengatakan tidur pada malam hari tidak
menentu, pasien mengatakan kesulitan tidur karena
memikirkan hidupnya

h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan tinggal bersama keluarga dan dapat berhubungan
dengan baik dengan setiap anggota keluarga baik sebelum maupun saat
sakit.

i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan telah memiliki 2 orang anak, dan
sudah tidak berhubungan seksual dengan istrinya
karena usia yang sudah tua.
 Saat sakit : Pasien mengatakan telah memiliki 2 orang anak, dan
tidak berhubungan seksual dengan istrinya karena
usia yang sudah tua dan dalam kondisi sakit.

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan saat memiliki masalah selalu mengkomunikasikannya
dengan keluarga untuk dicari jalan keluarnya bersama. Pasien mengatakan
selama sakit selalu didampingi anaknya dalam menjalani pengobatan.

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien melakukan persembahyangan secara Hindu diatas tempat tidur.
Pasien mengatakan sakit yang dialaminya merupakan cobaan yang
diberikan oleh Tuhan dan tetap mencoba menerima serta iklas
menghadapinya, namun pasien mengatakan merasa lelah menjalani
pengobatan karena tidak kunjung sembuh.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : Composmetis
GCS : verbal : 5 Psikomotor : 5 Mata : 4

b. Tanda-tanda Vital : TD : 140/90 mmHg

Nadi : 110 x/menit
Suhu : 36.5 ̊ C
RR : 38 x/menit

c. Keadaan fisik
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala normocephalic, warna rambut hitam,
ketombe tidak ada
Palpasi : Tidak nyeri kepala , benjolan tidak ada

2. Mata
 Inspeksi : Posisi mata sejajar, konjungtiva anemis, tidak ada
ikterik pada sklera, ada reflek pupil terhadap cahaya
pinpoint.
Palpasi : Nyeri pada mata tidak ada, tidak ada benjolan

3. Telinga
Inspeksi : Liang telinga ada serumen, aurikula tidak ada lesi,
tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Nyeri telinga tidak ada, benjolan tidak ada

4. Hidung dan Sinus

Inspeksi : Tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan, tidak
ada luka.
Palpasi : Nyeri hidug tidak ada, benjolan tidak ada

5. Mulut dan Faring

Inspeksi : Mukosa bibir lembab dan pucat, tidak ada luka pada
mukosa oral, tidak ada pembengkakan pada gusi
Palpasi : Nyeri daerah bibir tidak ada, benjolan tidak ada

6. Leher
Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada massa, tidak ada
kemerahan, tidak ada luka.
Palpasi : Nyeri tidak ada, benjolan tidak ada, denyut karotis
teraba

7. Toraks (Paru)
Inspeksi : Bentuk dada normochest, warna kulit pada dada sama
dengan warna kulit lain, tidak ada luka, tidak ada
sianosis
Palpasi : Nyeri tidak ada, benjolan tidak ada, tidak ada fraktur
iga, taktil fremitus seimbang.
Perkusi : Pada perkusi paru suara yang dihasilkan sonor
 Auskultasi : suara nafas bronkovesikuler, frekuensi 38 x/menit, ada
suara nafas tambahan ronchi (+/+).

8. Toraks (Jantung)
Inspeksi : Ada thrill, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, batas jantung kiri
ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2
sternal kanan dan ics 5 axila anterior kanan,
Perkusi : Pada perkusi jantung suara yang dihasilkan redup
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2, tidak ada suara tambahan,
murmur tidak ada.

9. Payudara dan Aksila

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
kemerahan, tidak ada luka, tidak ada perubahan warna
kulit.
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.

10. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, warna kulit abdomen sama dengan
warna kulit lain, tidak ada pembesaran, terdapat
ascites, tidak ada luka.
Auskultasi : Bising usus 10 x/menit, terdengar gelombang
peristaltik.
Perkusi : suara perkusi timpani di bagian atas dan dullness
dibagian samping.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak ada pembesaran hati.

11. Genetalia
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada ruam, tidak ada pendarahan,
tidak ada kutil, tidak ada wasir.
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.

12. Integumen
 Inspeksi : Warna kulit sawo matang, terdapat edema pada kulit
ekstremitas atas dan bawah, tidak terdapat sianosis,
tidak ada luka, kulit tampak pucat, turgor kulit kurang
elastis.
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.

13. Ekstermitas
1). Atas
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada dislokasi, rentang gerak
normal, tidak ada pembengkakan, tidak terdapat
sianosis pada ujung jari, edema pada kedua tangan.
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada
peradangan.

2). Bawah
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada dislokasi, rentang gerak
normal, tidak ada pembengkakan, tidak ada fraktur,
gaya berjalan lambat, terdapat edema pada kedua kaki.
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada
peradangan.

14. Neurologis
Status mental dan emosi
Pasien mengatakan sejak sakit lebih mudah merasa emosi. Pasien tidak
memiliki gangguan mental atau kejiwaan.

Pengkajian saraf kranial

1. Olfaktorius : Dapat membedakan bau
2. Optikus : Dapat melihat dengan baik
3. Okulomtor : Ada reaksi pupil terahdap cahaya
4. Troklearis : Bola mata bergerak kesegala arah
5. Trigeminalis : Dapat merasakan sentuhan
6. Abdusen : Gerakan bola mata lateral
7. Fasialis : Dapat mengangkat kedua alis
 8. Akustikus : Dapat mendengar dengan baik
9. Glossofaring : Dapat menelan dan mengunyah
10. Vagus : Dapat mengeluarkan suara
11. Aksesorius : Dapat mengangkat bahu
12. Hipoglosal : Lidah dapat bergerak ke segala arah

Pemeriksaan refleks
1. Biceps : Fleksi pada perkusi 2
2. Triceps : Ekstensi pada perkusi 2
3. Achilles percussion : Plantar fleksi pada perkusi 2
4. Knee percussion : Ekstensi pada perkusi 2
5. Babinsky : Kelima jari kaki plantar fleksi
6. Kaku kuduk : Dagu dapat menyentuh dada
7. Brudsinsky I : Saat dagu di tekuk tidak muncul rasa nyeri
8. Brudsinsky II : Saat kaki kanan fleksi kaki kiri ikut fleksi

d. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Ph : 7.2
HCO3 : 28 mEq/L
PaCO2 : 48 mmHg
PaO2 : 55mmHg
SaO2 : 88%
BUN/SC : 144/66 (30/1.5)
Na : 156 (135 – 145)
Hb : 8 gr/dl (n. pada laki – laki 14 – 16 gr/dl)
5. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS Perubahan Gangguan Pertukaran
1. Pasien mengeluh merasa membrane – Gas
sesak, saat bernafas terasa membrane alveolar
berat.
DO
1. RR : 38x/menit
2. HR : 110x/menit
3. Tampak penggunaan otot
bantu nafas
4. Auskultasi paru : ronchi
(+/+)
5. PH 7.2
6. HCO3 28 mEq/L
7. PaCO2 48 mmHg
8. PaO2 55 mmHg
9. SaO2 88%

DS Retensi cairan dan Kelebihan Volume

1. Pasien mengatakan BAK Na Cairan
tidak lancer, air kencing
keluar hanya sedikit.
DO
1. Edema pada kedua tangan
dan kaki
2. Pada abdomen tampak
asites, suara perkusi timpani
di bagian atas dan dullness
dibagian samping.
3. Turgor kulit kurang elastic
4. Terpasang dower catheter
 dengan produksi urin
150ml/4jam
5. TD 140/90 mmHg
6. BUN/SC 144/66
7. Na 156
DS Kehilangan Keputusasaan
1. Pasien mengatakan bahwa keyakinan terhadap
dirinya lemah dan tidak pengobatan
berdaya
2. Pasien mengatakan
penyakitnya adalah penyakit
yang parah dan sulit
disembuhkan, pasien
mengatakan merasa lelah
menjalani pengobatan dan
ingin segera mati.
3. Pasien mengatakan tidak
yakin bisa sembuh.
4. Pasien mengatakan kesulitan
tidur karena memikirkan
hidupnya.
DO
1. Pasien tampak gelisah
2. Kontak mata kurang
3. Nadi 110x/menit
 II. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORATIF
BERDASARKAN PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane – membrane
alveolar ditandai dengan pasien mengeluh merasa sesak, saat bernafas terasa berat,
RR : 38x/menit, HR : 110x/menit, tampak penggunaan otot bantu nafas, auskultasi
paru : ronchi (+/+), pH 7.2, HCO3 28 mEq/L, PaCO2 48 mmHg, PaO2 55 mmHg,
SaO2 88%.

2 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan Na ditandai

dengan edema pada kedua tangan dan kaki, pada abdomen tampak asites , suara
perkusi timpani di bagian atas dan dullness dibagian samping. turgor kulit kurang
elastic, terpasang dower catheter dengan produksi urin 150ml/4jam, BUN/SC
144/66, Na 156.

3 Keputusasaan berhubungan dengan Kehilangan keyakinan terhadap pengobatan

ditandai dengan pasien mengatakan bahwa dirinya lemah dan tidak berdaya, pasien
mengatakan penyakitnya adalah penyakit yang parah dan sulit disembuhkan, pasien
mengatakan merasa lelah menjalani pengobatan dan ingin segera mati, pasien
mengatakan tidak yakin bisa sembuh, pasien mengatakan kesulitan tidur karena
memikirkan hidupnya, pasien tampak gelisah, kontak mata kurang, nadi
110x/menit
 III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No Rencana Perawatan Ttd

Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Minggu, 1 I Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda – tanda vital 1. Untuk mengetahui
Desember keperawatan selama 3x24 2. Monitor pola nafas 2. Untuk mendeteksi
2018 jam diharapkan gangguan 3. Berikan posisi untuk adanya gangguan
pertukaran gas dapat memfasilitasi ventilasi pernafasan
teratasi dengan kriteria hasil yang memadai 3. Posisi yang tepat
: 4. Monitor adanya suara nafas menyebabkan
1. Sesak berkurang abnormal berkurangnya tekanan
dengan RR dalam 5. Kaji keperluan suction diagfragma sehingga
rentang normal (16- dengan melakukan klien bernafas leluasa
20x/menit) auskultasi untuk 4. Untuk mendeteksi
2. Tidak tampak retraksi mendeteksi adanya creacles adanya suara nafas
otot permafasan dan rhonchi di jalan nafas abnormal
3. Pada auskultasi suara 6. Kolaborasi dalam 5. Memperlancar saluran
nafas normal tidak ada pemeriksaan laboratorium: pernafasan
suara tambahan Analisa Gas Darah 6. Untuk mengetahui
4. Hasil AGD dalam 7. Kolaborasi dalam nilai gas darah dan
rentang normal : pemberian obat: elektrolit dalam tubuh
Ph : 7.35-7.45 CaCO3 500 mg/8 jam 7. Diberikan sebagai
PCO2 : 35-45 mmHg buffer dalam
PO2 : 80-100 mmHg penanganan asidosis
HCO3 : 22-26 mEq/L metabolik
SaO2 : 90 – 100%
Minggu, 1 II Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda – tanda vital 1. Tanda – tanda vital
Desember keperawatan 3x24 jam 2. Monitor lokasi dan luas merupakan acuan
2018 diharapkan kelebihan oedema anasarka untuk mengetahui
volume cairan dapat teratasi 3. Monitor intake dan output keadaan umum pasien.
dengan kriteria hasil : cairan 2. peningkatan volume
1. Oedema anasarka 4. Pasang dower catheter jika cairan intravaskuler
 tampak berkurang
2. Dalam perhitungan
balance cairan pasien
menunjukkan
keseimbangan antara
intake dan output cairan
3. BUN/SC dalam rentang
normal : 30/1.5
5. Nilai Na dalam rentang
normal 135-145
4. TD dalam rentang
normal : 110-120/70-80
mmHg
diperlukan
5. Kolaborasi dalam
pemeriksaan laboratorium:
Elektrolit Na
BUN/SC
6. Kolaborasi dalam
pemberian obat :
furosemid 2.5 mg/jam
spironolacton 100 mg/24
jam
dan distensi juguler
eksternal serta vena
abdominal dengan
kongesti vaskuler
3. Untuk mengetahui
adanya tanda gejala
kelebihan volume
cairan
4. Umtuk mengetahui
keseimbangan cairan
masuk dan cairan
keluar pada klien
5. Untuk mengetahui
kadar ureum dalam
darah
6. Diuretik diberikan
pada kondisi edema
yang memerlukan
dieresis, biasanya di
kombinasikan dengan
diuretic lain.

Minggu, 1 III Setelah dilakukan tindakan 1. Bina hubungan saling 1. Hubungan saling
Desember keperawatan 3x24 jam percaya percaya sebagai dasar
2018 diharapkan keputusasaan 2. Bantu klien untuk interaksi yang
dapat teratasi dengan merencanakan dan terapeutik antara
kriteria hasil : meninjau kembali tujuan perawat dan klien
1. Klien akan hidup berhubungan 2. Meningkatkan
menunjukkan dengan objek harapan semangat hidup
emosional yang sehat 3. Menggali bersama klien melalui rencana
dan menggambarkan untuk mencari faktor mengenai tujuan
persepsi diri positif yang dapat menyebabkan hidup
2. Klien mengungkapkan keputusasaan. 3. Bertujuan mengatasi
keyakinan, keinginan 4. Mendorong klien untuk berbagai faktor
untuk hidup, alasan menjalin hubungan penyebab
untuk hidup. terapeutik dengan orang keputusasaan
3. Klien mengungkapkan yang berarti. 4. Menjalin hubungan
semangat untuk hidup 5. Ajari pengenalan dengan orang yang
4. Klien mampu terhadap realita dengan berarti bagi klien
memandang kematian meninjau situasi dan dapat menumbuhkan
sebagai bagian dari membuat rencana yang semangat hidup
siklus hidup manusia. mungkin dilakukan. 5. Membantu pasien
6. Motivasi pasien untuk untuk memahami
berpikir positif dan kondisi penyakit saat
berikan reinforcement ini
positif 6. Memberi umpan
balik positif untuk
mengingkatkan
motivasi klien.
 IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi proses Ttd

Dx
Minggu 1 I,II Memonitor tanda – tanda vital S:-
desember 2018 O : TD : 140/90 mmHg
Pukul 08.00 RR : 38x/menit
HR : 110x/menit

Pukul 08.00 I Memonitor pola nafas S : pasien mengatakan merasa sesak

O : tampak penggunaan otot bantu
nafas, auskultasi paru : ronchi (+/+)

Pukul 08.30 Memberikan posisi untuk S : pasien mengatakan masih sesak

I
memfasilitasi ventilasi yang O : pasien tampak sesak
memadai

Pukul 09.00 Memonitor adanya suara nafas S:-

I
abnormal O : - Auskultasi paru : ronchi (+/+)

I
Pukul 09.20 Mengkaji keperluan suction
dengan melakukan auskultasi
untuk mendeteksi adanya
creacles dan rhonchi di jalan
nafas
S:-
O : pada auskultasi paru : ronchi (+/+),
namun tidak ditemukan adanya secret
pada jalan nafas, tidak tilakukan tidakan
suction

I
Pukul 09.30 Melakukan kolaborasi dalam S:-
pemeriksaan laboratorium: O : PH 7.2
Analisa Gas Darah HCO3 28 mEq/L
PaCO2 48 mmHg
 PaO2 55 mmHg
SaO2 88%

Pukul 10.00 I Melakukan kolaborasi dalam S:-

pemberian obat: O : obat CaCO3 500 mg/8 jam sudah
CaCO3 500 mg/8 jam diberikan, tidak tampak reaksi alergi

Pukul 10.15 II Memonitor lokasi dan luas S : pasien mengatakan kedua tangan dan
oedema anasarka kakinya masih bengkak
O : tampak edema pada kedua tangan dan
kaki. Pada abdomen tampak asites,
suara perkusi timpani di bagian atas
dan dullness dibagian samping.

Pukul 12.00 II Mememasang dower catheter S:-

jika diperlukan O : pasien telah terpasang dower catheter
di IGD dengan produksi urin
150ml/4jam,

II
Pukul 14.00 Mengkolaborasi dalam S:-
pemeriksaan laboratorium: O : hasil pemeriksaan BUN/SC 144/66,
Elektrolit (Na dan ureum) Na 156
BUN/SC

Pukul 14.30 I,II Memonitor tanda – tanda vital S:-

O : TD : 140/80 mmHg
RR : 35x/menit, suhu : 36.5˚c
HR : 105x/menit

II
Pukul 15.00 Mengkolaborasi dalam S:-
pemberian obat : O : obat furosemid 2.5 mg/jam
 furosemid 2.5 mg/jam spironolacton 100 mg/24 jam sudah
spironolacton 100 mg/24 jam diberikan, tidak tampak reaksi alergi

Pukul 16.00 III Membina hubungan saling S: pasien mengatakan merasa lelah
percaya menjalani pengobatan dan ingin
segera mati.
\ O: pasien mau menceritakan masalahnya,
saat diajak berbicara kontak mata
pasien kurang.

III
Pukul 17.00 Meningkatkan semangat hidup S : pasien mengatakan sudah lelah
melalui rencana mengenai menjalani pengobatan dan ingin
tujuan hidup segera mati
O : pasien tampak gelisah

III
Pukul 18.00 Menggali bersama klien untuk S : pasien mengatakan pasien merasa
mencari faktor yang dapat putus asa karena merasa sudah tidak
menyebabkan keputusasaan. berguna lagi bagi keluarga
O: pasien tampak gelisah, nadi :
110x/menit

Pukul 19.00 III Mendorong klien untuk S: pasien mengatakan memiliki hubungan
menjalin hubungan terapeutik yang baik dengan keluarga terutama
dengan orang yang berarti. anak pertamanya.
O : pasien tampak ditemani oleh anaknya

III
Pukul 19.20 mengajari pengenalan
terhadap realita dengan
meninjau situasi dan membuat
rencana yang mungkin
dilakukan.
S : pasien mengatakan dirinya lemah dan
tidak berdaya bisa dan merasa sudah
lelah menjalani pengobatan.
O: pasien tampak gelisah
 I,II
Pukul 19.30 Memonitor tanda – tanda vital S:-
O : TD : 140/80 mmHg
RR : 35x/menit, suhu : 36.5˚c
HR : 100x/menit

III
Pukul 20.00 Memotivasi pasien untuk S : pasien mengucapkan terimakasih dan
berpikir positif dan berikan berusaha untuk tidak hanya
reinforcement positif memikirkan mengenai kematian.
O : pasien tampak lebih rileks
II
Senin, 2
Memonitor intake dan output S:-
Desember 2018
cairan O : Terdapat ketidakseimbangan antara
Pukul 08.00
cairan masuk dan cairan keluar
dengan perhitungan balance cairan
sebagai berikut.
Input :
Infuse 500cc
Minum 400cc
Obat injeksi 2160cc
AM 400 cc
Output :
Urine 720 cc
IWL 1200 cc
Total = intake – output
= 3.460 – 1920 = + 1540cc
 E. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No
No Evaluasi Ttd
Jam Dx
1 Selasa, 4 I S : pasien mengatakan masih merasa sesak
Desember O : RR : 35x/menit, HR 100x/menit, tampak penggunaan otot
2018 bantu pernafasan, auskultasi paru ronchi (+/+), Ph 7.3, HCO3
Pukul 08.00 26, PaCO2 46, PaO2 80, SaO2 90%, TD 140/90 mmHg
WITA A : tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. Monitor tanda – tanda vital
2. Monitor pola nafas
3. Berikan posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang memadai
4. Monitor adanya suara nafas abnormal
5. Kaji keperluan suction dengan melakukan auskultasi untuk
mendeteksi adanya creacles dan rhonchi di jalan nafas
6. Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium: Analisa Gas
Darah
7. Kolaborasi dalam pemberian obat:
CaCO3 500 mg/8 jam

2 Selasa, 4 II S : pasien mengatakan air kencing masih keluar sedikit –

Desember sedikit.
2018 O : masih tampak oedema pada kedua tangan dan kaki, TD
Pukul 08.00 140/90 mmHg, pada abdomen tampak asites, suara perkusi
WITA timpani di bagian atas dan dullness dibagian samping. turgor
kulit kurang elastic, tampak asites, suara perkusi balance
cairan +1060cc, BUN/SC 120/30, Na 150.
A : tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. Monitor lokasi dan luas oedema anasarka
2. Monitor intake dan output cairan
3. Pasang dower catheter jika diperlukan
 4. Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium:
Elektrolit Na
BUN/SC
5. Kolaborasi dalam pemberian obat :
furosemid 2.5 mg/jam
spironolacton 100 mg/24 jam

3 Selasa, 4 III S :.pasien mengatakan masih merasa tidak berdaya dan lelah
Desember menjalani pengobatan, pasien mengatakan dirinya lemah
2018 dan tidak berguna bagi keluarganya.
Pukul 08.00 O : pasien tampak lebih rileks, kontak mata baik.
WITA A : tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. Bantu klien untuk merencanakan dan meninjau kembali
tujuan hidup berhubungan dengan objek harapan
2. Menggali bersama klien untuk mencari faktor yang dapat
menyebabkan keputusasaan.
3. Mendorong klien untuk menjalin hubungan terapeutik
dengan orang yang berarti.
4. Ajari pengenalan terhadap realita dengan meninjau situasi
dan membuat rencana yang mungkin dilakukan.
5. Motivasi pasien untuk berpikir positif dan berikan
reinforcement positif
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim. (2014). Rencana Keperawatan Pada Klien dengan Keputusasaan.

Anonim. (2015). Pemeriksaan Fisik Abdomen, 1–7.
Julyarni. (2016). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Keputusasaan yang
Mengalami Diabetes Mellitus.
Nurarif, A., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan NANDA Nic-Noc, 2.