LAPORAN ASKEP HARIAN

Nama Pasien (Inisial) : Ny. Wagiyem Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Pranti, Srihardono
Diagnosa Medik : Dispepsia No RM : 15192
Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2018 Jam 16.15 WIB

DATA FOKUS

S:
1. Pasien mengeluh sakit perut, nafsu makan menurun, mual muntah lebih 2 kali.
2. Pasien mengatakan mulutnya berasa pait dan asam

O:
 KU : lemah, Kesadaran Compos Mentis.
 Pasien tampak lemes dan tidak mau makan
 Pasien terlihat meringis
 Skala nyeri 4 (rentang 1-10)
 TTV : TD : 110/70 mmHg, R : 24x/ menit, N : 80x/ menit, SB : 36,5 °C
 Turgor kulit cukup
A : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi yang berhubungan dengan mual,muntah
P : Manajemen Mual dan Muntah :
1. Lakukan hubungan terapeutik dengan pasien dan keluarga pasien
2. Lakukan pengkajian lengkap rasa mual termasuk frekuensi, durasi, tingkat mual, dan faktor yang menyebabkan
pasien mual.
3. Ciptakan suasana tenang dan nyaman dengan membatasi jumlah pengunjung
4. Evaluasi efek mual terhadap nafsu makan pasien, aktivitas sehari-hari, dan pola tidur pasien
5. Anjurkan makan sedikit tapi sering dan dalam keadaan hangat
6. Anjurkan pasien mengurangi jumlah makanan yang bisa menimbulkan mual.
7. Berikan istirahat dan tidur yang adekuat untuk mengurangi mual
8. Kolaborasi dengan tim medis unutk pemberian terapi cairan via IV dan antiemetik
9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet yang tepat
I : Tanggal 16 Mei Jam 16.45 WIB
1. Melakukan hub.terapeutik dengan pasien,dan keluarga pasien
2. Melakukan pengkajian lengkap rasa mual termasuk frekuensi, durasi, tingkat mual, dan faktor yang menyebabkan
pasien mual
3. Membatasi pengunjung
4. Menganjurkan untuk tidak makan-makanan yang mengandung asam untuk menghindari mual,muntah.
5. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering untuk menghindari terjadinnya mual muntah.
6. Menganjurkan makan-makanan dalam keadaan hangat untuk menambah nafsu makan dan menghindari
mual,muntah.
7. Melakukan observasi tanda – tanda vital
8. Melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi
9. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet yang tepat
E : Tanggal 16 Mei 2018 jam 21.00 WIB
S : Pasien mengatakan mual sudah mulai berkurang sehari dan sudah minum sedikit serta tidak
muntah
O : KU: cukup, Kesadaran: composmentis
TTV: SB = 360C, N: 88x/menit, Rr: 18x/menit, Td : 120/80 MmHg
Infus RL loading 300 ml dan selanjutnya 16 tpm + injeksi ranitidine 1 ampul (2 cc)
Diet pasien: bubur halus ,dan makanan-makanan yang mengandung protein tinggi,buah,sayur
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Penanggung Jawab IGD-Ranap Puskesmas Pelaksana

dr Agni. W Endang Kiswantini