Tanggal Cetak : 27/02/2018 06:35:27

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1200040395
B. KISMO WIYONO AL RUBINAH

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 21 Feb 2018
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter dr Sri Astuti
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan PUSKES. PUNDONG Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

KESEHATAN HAJI DENGAN
PENDAMPINGAN Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
Berdarah
1. Keluhan Medis Saat ini
Asma TIDAK Keganasan TIDAK
BATUK, MUDAH CAPEK, BADAN TERASA DEMAM
Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

II. Pemeriksaan Fisik

2. Riwayat Penyakit Nadi 80 kali/menit
Penyakit Status Penyakit Status
Pernafasan 20 kali/menit
Darah Tinggi YA Appendicitis TIDAK
Tekanan Darah (Sistol) 155
Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK
Tekanan Darah (Distol) 80
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Suhu 36.6 C
Malaria TIDAK Tumor TIDAK
Tinggi Badan 145 cm
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Berat Badan 29.6 kg
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Lingkar Pinggang 66 cm
Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK
Kekuatan Otot 4
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
IMT 14.1 (kg/m2)
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Reflek Negatif
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Kepala Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK
Mata Normal
3. Riwayat Kebiasaan
Telinga Normal
Kebiasaan Status
Hidung Normal
Merokok Tidak
Tenggorokan Normal
Minum Alkohol Tidak
Gigi Abnormal GIGI PALSU
Menyalahgunakan Narkoba Tidak
Leher Normal
III. Pemeriksaan Jiwa
Dada Normal
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Paru Normal
Demensia Tidak Ada Risiko
Jantung Normal
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko
Abdomen Normal
Episode Depresi Tidak Ada Risiko
Anus / Rektum Normal
Episode Manik Tidak Ada Risiko Geniitalia External Normal

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 5

 Tanggal Cetak : 27/02/2018 06:35:27

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1200040395
B. KISMO WIYONO AL RUBINAH

Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko Ektremitas Atas Normal

Ektremitas Bawah Normal

Kelenjar Getah Bening Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang Kulit dan Integumentum Normal

1. Darah Lengkap Kuku Normal

Golongan Darah AB

Kadar Hb 10.6 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Hitung Leukosit 6000 1. Serologi
Hitung Trombosit 187000 THPA Tidak Dilakukan
Hitung Eritrosit 4.08 HBsAg Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 67
VDRL Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 25
Anti HIV Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Monosit 6
2. Napza
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 2
Opiat Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0
Canabis Tidak Dilakukan
LED 0
3. Lainnya
Nilai Hematokrit 32.7
BTA
2. Urin Lengkap
Feses
Warna Kuning

Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih V. Pemeriksaan Radiologi

Bilirubin Negatif 1. X-Ray Thorax

pH 6 CARDIOMEGALI, PULMO NORMAL

Sedimen ERI = 0-1, LEU= 2-4, EPIT= +,

KRIST = - , JAMUR = - , BAKTERI
=-
Darah Samar Negatif 2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya
Glukosa Negatif

Berat Jenis 1.02

Protein -

Keton Negatif

Urobilinogen 0

3. Kimia Klinik
VI. Pemeriksaan EKG
SGOT 27
NSR, SUSP ISCHEMI MIOKARD HIGH LATERAL, ISKEMIA MIOKARD
SGPT 32 ANTEROLATERAL

Glukosa Puasa 0

Asam Urat 6.6

Ureum 27

Kreatinin 0.92

GD2PP 0

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 5

 Tanggal Cetak : 27/02/2018 06:35:27

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1200040395
B. KISMO WIYONO AL RUBINAH

LDL 61

Kolesterol HDL 47

Trygliserida 94

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

| Gigi : Abnormal

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

I10 Essential (primary) hypertension KONTROL RUTIN KE RSPS

I25.9 Chronic ischaemic heart disease, unspecified

R54 Senility

Dokter Pemeriksa

dr Sri Astuti

NIP 197512192006042010

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 5

Tanggal Cetak : 27/02/2018 06:35:27

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1200040395
B. KISMO WIYONO AL RUBINAH

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr Pramudi Darmawan, M.Kes

Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : B. KISMO WIYONO AL RUBINAH

Umur : 87 Tahun
No. Porsi : 1200040395
Pekerjaan : Tani
Alamat : GULON RT 2/31

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. I10
2. I25.9
3.
4.
5. R54

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI
DENGAN PENDAMPINGAN untuk pelaksanaan ibadah haji.
27 Feb 2018

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 5

Tanggal Cetak : 27/02/2018 06:35:27

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1200040395
B. KISMO WIYONO AL RUBINAH

SURAT PENYATAAN
JEMAAH HAJI WANITA USIA SUBUR (WUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jemaah Haji : B. KISMO WIYONO AL RUBINAH

Umur : 87 Tahun

Pekerjaan : Tani

Alamat : GULON RT 2/31

Menyatakan bahwa :

a. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan tentang pemberangkatan jemaah haji wanita hamil
yang diatur dalam SKB Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun 2000 dan
Nomor : 1652.A/MENKES-KESOS/SKB/XI/2000

b. Telah mengerti dan memahami sepenuhnya mengenai ketentuan tersebut di atas.

c. Akan mentaati ketentuan di atas dan bersedia menunda membatalkan keberangkatan untuk musim
haji tahun ..... M / ..... H, apabila pada pemeriksaan kesehatan haji tahap kedua dinyatakan hamil dan
tidak memenuhi ketentuan sesuai butir a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun,

Saksi-saksi ................, 27 Feb 2018

1. Keluarga jemaah haji Yang membuat penyataan

Materai
Rp.
......................................... 6.000,-
Nama Jelas

2. Petugas Pemeriksa
B. KISMO WIYONO AL
RUBINAH
Nama Jelas
dr Sri Astuti
Nama Jelas

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 5 of 5