Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya adalah Wiwit Fetrisia (105102068) mahasiswa Program Studi D-IV Bidan

Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara. Saat ini sedang melakukan

penelitian tentang Efek Terapi Musik Klasik terhadap Nyeri Persalinan di klinik bersalin Ananda

Medan. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir

diProgram Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara.

Untuk keperluan tersebut saya mohon kesedian ibu untuk menjadi responden dalam

penelitian ini. Selanjutnya saya mohon mengisi lembar kuesioner dan observasi dengan jujur dan

apa adanya. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti

kesediaan ibu.

Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga bebas mengundurkan diri

setiap saat tanpa sanksi apapun. Identitas pribadi dan semua informasi yang ibu berikan akan

dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini. Terimah kasih atas partisipasi

ibu dalam penelitian ini.

Medan, 2010

Peneliti Responden

Wiwit fetrisia (………………………..)

 Lampiran 2

LEMBAR KUESIONER DATA DEMOGRAFI

Efek Terapi Musik Klasik Terhadap Nyeri Persalinan Di Klinik Bersalin Ananda Medan
2011

Pengkajian Data Demografi

Petunjuk Pengisian

- Semua pertanyaan harap dijawab.

- Untuk nomor 1 dan 2 dijawab dengan mengisi sesuai dengan pertanyaan yang diberikan.

- Untuk pertanyaan selajutnya dijawab dengan memberikan tanda checklist (√) pada tempat

yang telah disediakan.

- Setiap pertanyaan dijawab hanya dengan satu jawaban yang sesuai menurut anda.

1. Inisial responden : Ny.

2. Kode Responden :

3. Usia ibu : thn

4. Jumlah anak lahir/hidup : orang

5. Agama : ( ) Islam ( ) Kristen protestan

( ) Kristen katolik ( ) Hindu

( ) Budha

6. Suku : ( ) Batak ( ) Jawa

( ) Melayu ( ) Minang

( ) Lain-lain
 7. Pendidikan : ( ) SD ( ) SMP ( ) SMU

( ) Perguruan Tinggi ( ) Lain-lain

8. Pekerjaan : ( ) PNS ( ) Peg. Swasta

( ) Ibu Rumah Tangga ( ) Wiraswasta

Pengkajian Intensitas nyeri berdasarkan Skala Numerik 0-10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak ada Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri hebat Nyeri

nyeri paling
hebat
 Lampiran 3

PROSEDUR PEMBERIAN TERAPI MUSIK

Defenisi

Terapi yang menggunakan musik secara sistematis, terkontrol, dan terarah dalam

menyembuhkan, merehabilitasi, mendidik dan melatih anak-anak dan orang dewasa

yang menderita gangguan fisik, mental, atau emosional.

Tujuan Terapi Musik

Melihat perbandingan intensitas nyeri ibu inpartu sebelum dan setelah diberikan

terapi musik klasik.

Indikasi-Indikasi Diberikan Terapi Musik

Ibu inpartu.

Waktu Pemberian Terapi Musik

Melakukan observasi nyeri persalinan pada pasien pembukaan 5 cm selama + 20

menit, kemudian memperdengarkan musik klasik pada ibu inpartu selama + 20 menit

dengan batas pembukaan 8 cm.

Persiapan Terapi Musik Klasik.

- Alat yang digunakan speaker USB, headphone, dan memory card yang berisi lagu

mozart.

- Tempat pemberian terapi musik adalah diruangan bersalin klinik Ananda.

Peneliti

- Peneliti memberitahu responden akan diberikan terapi musik klasik.

- Peneliti mempersiapkan peralatan yang akan digunakan oleh pasien.

- Peneliti memberikan terapi musik klasik dengan memasangkan headphone pada

pasien kemudian menyalakan lagu klasik kepada ibu bersalin normal.

Pasien

- Posisi pasien saat diberikan terapi musik sebaiknya senyaman yang diinginkan ibu.

- Kondisi dan kenyamanan pasien perlu diperhatikan sebelum melakukan terapi

musik.

- Pasien dianjurkan agar dapat menikmati terapi musik klasik dengan baik sehingga

dapat merasakan manfaatnya.

Prosedur Kerja

- Pasien dalam neyeri persalinan pada pembukaan 5 sampai 8 cm.

- Peneliti mengobservasi responden selama + 20 menit bahwa benar dalam keadaan

nyeri persalinan, lalu mengukur intensitas nyeri.

- Terapi musik klasik diberikan oleh peneliti atau pegawai ruangan (asisten peneliti).

- Pemberian terapi musik diberikan selama + 20 menit

- Pemberian terapi musik klasik dilakukan dengan menggunakan headphone agar ibu

hanya dapat mendengarkan suara musik saja.

 Lampiran 4

PROTAP PENELITIAN TENTANG EFEK TERAPI MUSIK KLASIK TERHADAP

NYERI PERSALINAN DI KLINIK BERSALIN ANANDA MEDAN TAHUN 2011

1. Memperkenalkan diri dan menjelaskan prosedur terapi musik klasik.

2. Memberikan informed concent dan bersedia menjadi responden.

3. Peneliti melakukan observasi selama + 20 menit untuk menilai intensitas nyeri

sebelum diberikan terapi musik klasik dengan memberikan cheklist pada skala

intensitas nyeri numerik.

4. Memberikan terapi musik klasik pada ibu bersalin selama + 20 menit.

5. Peneliti menilai intensitas nyeri persalinan sesudah diberikan terapi musik klasik

dengan memberikan cheklist pada skala intensitas nyeri numerik.

6. Peneliti membandingkan intensitas nyeri sebelum dan sesudah diberikan terapi

musik.

7. Peneliti menganalisis data yang sudah terkumpul dan disajikan dalam bentuk

tabel.
 LEMBAR OBSERVASI

Skala Nyeri Persalinan Menurut Bourbanis

Kode Responden :

Hari/Tanggal :

Skala Bourbanis Ket

0 Tidak Nyeri

1–3 Nyeri Ringan : secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan baik

Nyeri Sedang : secara objektif klien mendesis, menyeringai, dapat

4-6 menunjukan lokasi nyeri, dapat, dapat mendeskripsikannya,

dan dapat mengikuti perintah dengan baik

Nyeri Berat : secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti

Terkontrol perintah tetapi masih respon terhadap tindakan, tidak dapat

7-9
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi

nafas panjang

10 Klien sudah tidak dapat lagi berkomunikasi

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. Identitas Diri

Nama : Wiwit Fetrisia

Tempat/Tanggal Lahir : Bukittinggi, 06 februari 1988

Nama Orang Tua

Ayah : Zulfarizal

Ibu : Ernalis

Negeri Asal : Canduang

Kebangsaan : Indonesia

Alamat : Kecamatan Canduang, Kabupaten Agam

B. Riwayat Pendidikan

1. Taman Kanak-Kanak Pertiwi Air Molek Prov. Riau, Lulusan 1994

2. Sekolah Dasar Negri 02 Pondok Aren Jakarta Selatan, Lulusan 2000

3. Sekolah Menengah Pertama Negri 1 Seberida INHU Prov. Riau, Lulusan 2003

4. Sekolah Menengah Atas Negri 1 Seberida INHU Prov. Riau, Lulusan 2006

5. Akademi Kebidanan Prima Nusantara Bukittinggi, Lulusan 2009

6. Program Pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fak. Keperawatan Universitas

Sumatera Utara, 2011