A. Data Umum
Nama : ……………………
Umur : …………………...
Alamat :……………………
Pendidikan :……………………
Keluarga yang dapat dihubungi : ………………… ..
Telp : ……………………
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)
………………………………………………………………..............................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
B. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
Tinggi badan : …....cm Berat badan : …… Kg
Nadi : ….. x/m Temperatur : ……0C
Tekanan darah : ……mmHg
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
2. Pernafasan dan Sirkulasi
Frekuensi nafas : ……..
Kualitas : normal dangkal cepat
Batuk : ya tida
Jelaskan : ……………………………………………...
Auskultasi :
Lobus kanan atas :
normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
Lobus kiri atas :
normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
Lobus kanan bwh :
normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
Lobus kiri bwh :
normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
Lainnya:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
3. Metabolik Integumen
Kulit :
Warna: normal, pucat, cianosis, kuning, lainnya
Turgor : normal, menurun
Lecet : tidak, ya ,
sebutkan :…………………………………………….
Bengkak : tidak, ya
sebutkan :…..……………………………………….....
Bercak : tidak, ya
sebutkan : ………………………………………….......
Mulut :
Gusi :normal, putih, lecet,
lainnya,…………………………….…
Gigi :normal, lainnya. sebutkan :
Abdomen : ………………… peristaltik usus : ada, tidak ada
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
Lainnya:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………....……
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………....…
4. Persarafan sensori:
Pupil :sama, tidak sama. sebutkan :
…………………………………….
Reaksi terhadap cahaya :
Kiri : ya,
tidak,
Kanan : ya, tidak
Mata : jelas, berair kabur
Lainnya:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
5. Muskuloskeletal
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
C. Pengkajian Fungsional
Indeks Katz
Termasuk kategori yang manakah klien ?
A. Kemandiran dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), berpindah, pergi ke
toilet, berpakaian, dan mandi
B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut
C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi
tambahan
D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan
SATU fungsi tambahan
E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN,
PERGI KE TOILET dan SATU fungsi tambahan
F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN,
PERGI KE TOILET , BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan
G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut
H. Lain-lain
Keterangan : Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengaarahan dan bantuan
aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu
fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
Pendengaran :
normal, terganggu kanan/kiri, tuli kanan/kiri,
alat bantu pendengaran, tinitus
Penglihatan :
normal, kacamata, lensa kontak,
terganggu kanan/kiri, buta kanan/kiri kabur kanan/kiri,
lainnya:
……………………………………………………………............................
……………………………………………………………............................
Vertigo : ya, tidak
Lainnya:
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………............................
……………………………………………………………............................
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Nama pasien :
Tanggal wawancara :
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
E. Lingkungan
Jenis lantai rumah :
tanah, tegel, porselin lainnya.
Sebutkan : ……..........................................................................
Kondisi lantai :
licin, lembab, kering lainnya.
Sebutkan : …………..................................................................
Tangga rumah :
Tidak ada
Ada :aman (ada pegangan), tidak aman
Penerangan : Cukup, Kurang
Tempat tidur :
aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),
tidak aman
Alat dapur : berserakan, tertata rapi
WC :
Tidak ada
Ada :
Aman (posisi duduk, ada pegangan),
Tidak aman (lantai licin, tidak ada pegangan)
Kebersihan lingkungan :
Bersih (tidak ada barang membahayakan),
Tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
Lain :
........................................................................................................................
……………………………………………………………............................
……………………………………………………………............................
F. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………........................………………………………………………………
……............................…………………………………………………………
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
G. Konsep Diri
Gambaran diri :
……………………………………………………………......................
......………………………………………………………………………
………….......…………………………………………………………...
…………………………………………………………..........................
Identitas Diri
:………………………………………………………………………….
.................……………………………………………………………….
...………………………………………………………………………
……………............................…………………………………………
…
Peran:
…………………………………………………………………………..
..................………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………
…………............................……………………………………………..
Ideal Diri
:……………………………………………………………………
……..........................................................................................................
................................................…………………………………………
……………………………………………………………………..........
............
Harga
Diri:……………………………………………………………..............
..............……………………………………………………………........
....................…………………………......................................................
....................……………………………………………………………..
........
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
H. Masalah Kesehatan Kronis
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
I . GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan di bawah ini
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda? Ya Tidak
2 Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan kegiatan ? Ya Tidak
3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa / tidak bermakna ? Ya Tidak
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih suka diam di rumah daripada keluar atau melakukan Ya Tidak
sesuatu hal yang baru?
11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini? Ya Tidak
15 Apakah anda merasa orang lain berada pada posisi yang lebih baik dari Ya Tidak
pada anda?
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
J. Pengkajian Posisi Dan Keseimbangan
K. ANALISA DATA
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………........................………………………………………………
……………............................………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………........................……………………………………
………………………............................……………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………........................…………………………
…………………………………............................…………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………........................…………………
…………………………………………............................…………………
……………………………………………………………........................…
…………………………………………………………............................…
……………………………………………………………………………....
....................…………………………………………………………….......
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
N. CATATAN PERKEMBANGAN
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)