Asuhan Keperawatan CHF
Asuhan Keperawatan CHF
RS MARGONO SOEKARJO
DISUSUN OLEH :
P1337420216021
2019
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
RS MARGONO SOEKARJO
Nim : P1337420216021
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. T
Umur : 77 thn
Agama : Islam
Pendidikan : -
Alamat : Datar Rt 01/03 kec Sumbang
No RM : 00716366
Diagnosa Medis : CHF
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Umur : 53tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan Dengan Pasien : Anak pasien
2. Pengkajian Primer
a. Airway
Terdapat sumbatan jalan nafas, terdapat sekret, tidak terdengar suara gugling
b. Breathing
Pasien terpasang alat bantu nafas yaitu NRM dengan 10 L/menit
RR : 26 x/menit
c. Circulation
Akral hangat
SpO2 : 97 %
Heart Rate : 72 x/menit
Tekanan Darah : 79/41 mmHg
MAP : 52
d. Disability
Kesadaran : Composmetis
GCS : E4 M5 V5
Pupil : sokor
e. Eksposure
Edema : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Suhu : 36 C
f. Folley Catheter
Terpasang dower catheter (DC)
g. Gastric Tube
Terpasang NGT
h. Heart Monitor
Tekanan Darah : 79/41 mmHg
Heart Rate : 72 x/menit
Suhu : 36 C
3. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nfas
4. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan nyeri dada
5. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang bersama keluarganya ke IGD RS MARGONO SOEKARJO, pada
tanggal 5 Februari 2019, pasien mengeluhkan sesak nafas lemas dan nyeri dada
pasien tidak mau makan dan minum pasien rutin kontrol jantung dan paru-paru.
Pasien di bawa ke ICU dengan vital sign tidak setabil dan pasien diberi alat bantu
pernafasan menggunakan NRM 10 l/m.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
7. Riwayat Alergi Obat
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat
8. Pola Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan kesehatan sangat penting, apabila pasien sakit,
pasien diperiksakan ke pelayanan kesehatan terdekat.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum mRS: sodara pasien mengatakan makan 3x sehari
Sesudah mRS : pasien terpasang NGT
c. Pola Eliminasi
Sebelum mRS: ibu pasien mengatakan BAK dan BAB pasien normal
Sesudah mRS : pasien BAB dan BAK kurang lebih 500cc.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum mRS
No Aktivitas 0 1 2 3 4 Keterangan
1 Makan/minum v Keterangan
2 Mandi v 0 : mandiri
3 Toileting v 1 : dibantu alat
4 Berpakaian v 2 : dibantu orang
5 Mobilitas di tempat v lain
tidur 3 : dibantu alat dan
6 Berpindah v orang lain
4 : dibantu total
Sesudah mRS
No Aktivitas 0 1 2 3 4 Keterangan
1 Makan/minum V Keterangan
2 Mandi v 0 : mandiri
3 Toileting v 1 : dibantu alat
4 Berpakaian v 2 : dibantu orang
5 Mobilitas di tempat v lain
tidur 3 : dibantu alat dan
6 Berpindah v orang lain
4 : dibantu total
HEMATOLOGI
Hematokrit 43 - 35 – 43
MCH 30.1 Pg 21 – 33
Limfosit L 5.1 - 25 – 40
KIMIA KLINIK
PH L 7.31 7.35-7.45
Suhu : 36 C RR : 26 x/menit
C. Diagnosa Keperawatan
1.Pola nafas tidak efektif b.d penurunan volume paru
2. Intoleransi aktifitas b.d penurunan curah jantung
D. Intervensi Keperawatan
No NOC NIC
Irama 2 4 -
pernafasan
Kedalaman 2 4 -
inspirasi
Keterangan:
1 : Berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : Ringan
5 : tidak terganggu
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Bantuan perawatan diri
selama 3 x 8 jam, diharapkan intoleransi kebersihan (mandi) 11081
aktifitas pasien kembali normal dengan - Memandikan pasien
indikator sebagai berikut: Bantuan perawatan diri Eliminasi
(1804)
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
BAK sendiri 2 4 -
Mandi sendiri 2 4 -
Makan sendiri 2 4 -
Keterangan:
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 :ringan
5 : tidak ada
E. Implementasi Keperawatan
Tanggal/jam DX Implementasi Ttd
08/02/19 S:-
07.00 O : pasien masih tampak lemah, namun sesak tampak
menurun
TD : 128/86 mmHg
Nadi : 87 x/menit
RR : 26 x/menit
SpO2 : 100%
Indikator Skala
Frekuensi pernafasan 2 4 3
Irama pernafasan 2 4 4
Keterangan:
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
P : Tingkatan Intervensi
Indikator Skala
BAK sendiri 2 4 3
Mandi sendiri 2 4 2
Makan sendiri 3 4 2
Keterangan:
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
P : Tingkatan Intervensi