NIM : …............................................................................
NAMA : …............................................................................
JURUSAN/PROGRAM STUDI : …............................................................................
PERIODE : …............................................................................
Mengetahui, Kediri,…........................................
PD II Mahasiswa
CATATAN :
1. Syarat UJI TA Item 1 s/d 4 harus terpenuhi
2. Syarat Yudisium item 1 s/d 6 harus terpenuhi
3. Syarat wisuda item 1 s/d 7 harus terpenuhi
4. Syarat pengambilan ijasah semua item harus dipenuhi dan ceklis ditandatangani oleh pihak yang berwenang
5. Ceklist di kembalikan ke Fakultas setelah ijazah diambil