PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BELAWA
JL. Olahraga No.2 Menge Kelurahan Belawa
Call Center : 082 247 968 202

x. (0286) 321319

KLAMBU
RENCANA TAHUAN PERBAIKAN MUTU DAN KINERJA
UPTD PUSKEMAS BELAWA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayan kesehatan menjadi suatu kebutuhan dalam hidup manusia yang harus dipenuhi oleh negara.
Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis dalam pembangunan kesehatan mempunyai salah satu fungsi
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Puskesmas dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat harus selalu menyesuaikan kebutuhan masyarakat, mengacu pada standar
mutu pelayanan, serta harus selalu dalam upaya untuk menjaga peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
tersebut.

B. Tujuan

Tujuan Pedoman peningatan mutu dan kinerja ini adalah untuk menjadi acuan bagi peningkatan mutu
dan kinerja seluruh aktifitas pelayanan yang dilaksanakan di Puskesmas Belawa, sehingga pada akhirnya
menghasilkan pelayanan yang bermutu dan terukur.

C. RuangLingkup

Lingkup pedoman peningkatan mutu dan kinerja disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
pukesmas (Penilaian kinerja, Kaji banding (Audit mutu internal, Audit eksternal, Survey kepuasan
pelanggan, Tinjauan manajemen). Selain itu juga meliputi kegiatan peningkatan mutu dan kinerja yang ada
di puskesmas, antara lain: SPMKK (Sistem Peningkatan Kinerja Klinik Keperawatan), MTP (Monitoring,
Training, Planning) untuk pengobatan rasional, dan Penilaian kinerja puskesmas.

1|Pedoman manual mutu Puskesmas Belawa

D. Batasan Operasional

1. Pelanggan
Pelanggan atau langganan merujuk pada individu atau rumah tangga, masyarakat,
perusahaan yang membeli barang atau jasa.

2. Kepuasan Pelanggan
Pengertian secara umum mengenai kepuasan atau ketidakpuasan konsumen merupakan
hasil dar iadanya perbedaan –perbedaan antara harapan konsumen dengan kinerja yang dirasakan
oleh konsumen tersebut. Dari beragam definisi kepuasan konsumen yang telah diteliti dan
didefinisikan oleh para ahli pemasaran, dapat disimpulkan bahwa kepuasan konsumen merupakan
suatu tanggapan perilaku konsumen berupa evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau jasa
yang dirasakannya (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan konsumen.

3. Pasien
Pasien atau pesakit adalah seseorang yang menerima perawatan medis.

4. Koreksi
Pembetulan, perbaikan, pemeriksaan.

5. Tindakan Korektif
a. Tindakan perbaikan (corrective action) adalah tindakan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi. Ketidaksesuaian (non-
conformance) adalah tidak terpenuhinya suatu persyaratan.
b. Persyaratan (requirement) adalah harapan atau kebutuhan yang dapat berupa
ketetapan, kebiasaan, atau kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun tidak dinyatakan.

6. Tindakan Preventif
Tindakan pencegahan (preventiveaction) adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
potensi ketidaksesuaian agar tidak terjadi. Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan
sebelum sesuatu terjadi (mencegah sebelum terjadi).

7. Pedoman Mutu
Suatu pedoman yang merupakan panduan sebuah proses terstruktur untuk memperbaiki
keluaran yang dihasilkan atau untuk memastikan keluaran sesuai standar yang diharapkan.

8. Dokumen
Dokumen adalah acuan yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputiKebijakan
Mutu, Sasaran Mutu, Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, Prosedur Tetap (Protap), Rencana , dan

2|Pedoman manual mutu Puskesmas Belawa

 dokumen pendukung lainnya Secara umum dokumen juga merupakan sebuah tulisan yang
memuat informasi. Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta
baikmem akaitangan atau memakai media elektronik (sepertiprinter).

9. Rekaman
Rekaman adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang disimpan.

10. Efektifitas
Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat atau memilih tujuan-tujuan yang tepat
dari serangkaian alternative atau pilihan cara dan menentukan pilihan dari beberapa pilihan
lainnya. Efektifitas bisa juga diartikan sebagai pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan-
tujuan yang telah ditentukan.

11. Efisiensi
Efisiensi merupakan suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari segibesarnya
sumber/biaya untuk mencapai hasil dari kegiatan yang dijalankan.Pengertian efisiensi menurut
Mulyamah (1987;3) yaitu:“Efisiensi merupakan suatu ukuran dalam membandingkan rencana
penggunaan masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataam lain penggunaan
yang sebenarnya”. Sedangkan pengertian efisiensi menurut SP.Hasibuan (1984;233-4) yang
mengutip pernyataan H. Emerson adalah: “Efisiensi adalah perbandingan yang terbaik antara
input (masukan) dan output (hasil antara keuntungan dengan sumber-sumber yang
dipergunakan), seperti halnya juga hasil optimal yang dicapai dengan penggunaan sumber yang
terbatas. Dengan kata lain hubungan antara apa yang telah diselesaikan.”

12. Proses
Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau didesain,
mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumberdaya lainnya, yang menghasilkan
suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau
berinteraksi, yang mengubah input menjadi output Kegiatan ini memerlukan alokasi sumberdaya
seperti orang dan materi

13. Sasaran Mutu

Sasaran Mutu adalah Target dari masing-masing bagian / departemen yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu, Sasaran Mutu harus mempunyai syarat:
a) Scopenya Jelas untuk bagian atau departemen mana, Misalnya HRD, Operation,
Marketing, dsb.
b) Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur ( baik dlm
bentuk Jumlah atau pun presentase)

3|Pedoman manual mutu Puskesmas Belawa

 c) Achievable : semestinya menentuan target / sasaran Mutu itu harus dapat dicapai,
bila target terlalu tinggi, departemen/ bagian cenderung malas untuk mengejarnya
d) Realible :Sasaran Mutu haruslah sesuatu yang nyata / Sesuatu yang tidak nyata
akan sulit untuk dijadikan target.
e) Time Framenya juga harus jelas, jadi kapan seharunya sasaran itu dicapai sudah
jelas di awal pembuatan sasaran mutu tersebut.

14. Perencanaan Mutu

Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan pelanggan. Pengendalian mutu merupakan proses yang terdiri atas
langkah-langkah sebagai berikut:
a) Penilaian kinerja Upaya program di Puskesmas Belawa
b) Kaji banding kinerja di Puskesmas lain,
c) Survey Kepuasan pelanggan
d) Tinjauan manajemen

15. Kebijakan Mutu

Kebijakan Mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari Kinerja perusahaan tentang
komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam
aktifitas keseharian organisasi atau perusahaan.

16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat di pakai sebagai alat dan bahan untuk
mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi

17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
produksi,contoh :lahan, jalan, parit, pabrik, tempat kerja dl

4|Pedoman manual mutu Puskesmas Belawa

 BAB II
GAMBARAN UMUM

A. ANALISA SITUASI
1. Data Umum
a) Peta Wilayah Kerja
Demografi Puskesmas Belawa

Gambar 1. Peta wilayah kerja Puskesmas Belawa

Adapun batas Wilayah Kerja Puskesmas Belawa :

1. Sebelah Utara : Desa Ongkoe dan Desa Sappa

2. Sebelah Timur : Kecamatan Tanasitolo

3. Sebelah Selatan : Danau Tempe

4. Sebelah Barat : Danau Sidrap

Puskesmas Belawa merupakan salah satu dari 2 Puskesmas yang ada di Kecamatan
Belawa dengan jarak ± 52 km dari Ibu Kota Kabupaten dan sekitar ± 200 km dari Kota
Makassar, dari segi jarak secara umum Puskesmas Belawa Mudah dijangkau oleh Penduduk
yang ada di Wilayah Kerja Puskesmas dapat dilihat pada table berikut (Tabel 1)

5|Pedoman manual mutu Puskesmas Belawa

 Tabel 1

Jarak tempuh desa ke Kota Kecamatan atau Puskesmas

Jarak Terjauh ke
No Nama Desa
Puskesmas( KM )

1 Kelurahan Belawa 2 km

2 Desa Leppangeng 6 km

3 Desa Limporilau 6 km

4 Desa Lautang 4 km

5 Kelurahan Macero 4 km

6 Kelurahan Malakke 4 km

Sumber : Profil Puskesmas Belawa

b) Keadaan Penduduk
Jumlah Penduduk menurut jenis kelamin berdasarkan Data Statistik Kecamatan

Belawa Kabupaten Wajo Tahun 2016(Tabel 2).

Tabel 2.

No Nama Desa L P Jumlah

1 Kelurahan Belawa 2.027 2.293 3.427

2 Desa Leppangeng 1.654 1.737 4.320

3 Desa Limporilau 1.722 1.878 3.600

4 Desa Lautang 1.584 1.843 3.391

5 Kelurahan Macero 1.025 1.180 2.205

6 Kelurahan Malakke 1.452 1.571 3.023

Jumlah 9.464 10.502 19.966

Sumber : BPS Kabupaten Wajo Tahun 2013

c) Data Sumber Daya

Data sumber daya UPTD Puskesmas Belawa meliputi ketenagaan, obat dan bahan
habis pakai, peralatan, sumber pembiayaan dari pusat dan daerah, masyarakat dll, sarpras
(gedung, rumah dinas, computer, meubelair, kendaraan). Keterangan lebih lanjut dapat
dilihat di lampiran Format 2a s/d 2e.

6|Pedoman manual mutu Puskesmas Belawa

 d) Data Peran Serta Masyarakat
Peran serta masyarakat dapat dilihat dari kegiatan posyandu dan kesanggupan dan
kesadaran untuk menjadi kader, selain itu tidak lepas pula peran dari tokoh masyarakat.
Untuk lebih jelasnya dapat dilihat di lampiran Format 3

e) Data Penduduk dan Sasaran Program

Jumlah penduduk dibedakan berdasarkan jenis kelamin, kelompok umur, pekerjaan,
pendidikan dan masyarakat miskin. Gambaran jumlah secara riil terdapat di lampiran
Format 4.

f) Data Sekolah
Data tentang sekolah biasanya meliputi jenis sekolah, jumlah siswa, klasifikasi
sekolah UKS, jumlah dokter kecil, dan jumlah guru UKS. Keterangan lebih lanjut di
lampiran Format 5.

g) Data Kesehatan Lingkungan

Di lampiran Format 6 dapat dilihat data kesehatan lingkungan yang meliputi antara
lain rumah sehat, TPM, TTU, SAB, Jaga dan SPAL, Pamsimas.

2. Data Khusus
Data khusus merupakan hasil penilaian kinerja Puskesmas. Hal – hal yang dinilai antara
lain :

a. Status Kesehatan
Status kesehatan meliputi data kematian yang dapat dilihat di lampiran Format 7,
Kunjungan Kesakitan di Format 8, Pola Penyakit / 10 besar penyakit di wilayah UPTD
Puskesmas Belawa di lampiran Format 9.

b. Kejadian Luar Biasa

Untuk mengetahui jenis penyakit yang cendrung menjadi KLB di wilayah UPTD
Puskesmas Belawa dapat dilihat di lampiran Format 9.

c. Kinerja Mutu Program Pelayanan Kesehatan

Kinerja Mutu program pelayanan kesehatan 1 tahun terakhir per desa dituangkan
pada lampiran Format 10, untuk mengetahui pencapaian SPM dan MDG’s Tahun 2015.

7|Pedoman manual mutu Puskesmas Belawa

 d. Jenis-Jenis Pelayanan Yang ada di Puskesmas Belawa

1. Upaya Kesehatan Masyarakat :

a). Pelayanan PROMKES

b). Pelayanan KIA

c). Pelayanan Gizi

d). Pelayanan P2M

e). Pelayanan Kesling .

f). Pelayanan Perkesmas.

2. Upaya Kesehatan Perorangan

a). Pelayanan di Ruangan Pelayanan Umum

b). Pelayan di ruang KIA/KB

c). Pelayanan di ruang Gigi

d). Pelayanan Penunjang diklinis Laboratorium

e). Pelayanan di ruangan rawat inap

f). Pelayanan Persalinan di Puskesmas

g). UGD

h). Ruang Obat

i). Klinik Sanitasi, Gizi dan Klinik Akupresur

3. Upaya Kesehatan Pengembangan :

a). Pelayanan Kesehatan Jiwa

b). Kesehatan Gigi dan Mulut

c). Kesehatan Batra

d). Kesehatan Olahraga

e). Kesehatan Indra

f).Kesehatan Lansia

g). Kesehatan Kerja

8|Pedoman manual mutu Puskesmas Belawa

 3. Distribusi Ketenagaan
Tabel 4
Tabel Ketenagaan berdasarkan pendidikan

Pendidikan
No Jabatan
SLTP SLTA D1 D2 D3 D4 S1 S2
A. PNS
1. Ka. Puskesmas 1
2. Kasubbag. T.U. 1
3. Dokter Umum 1
4. Dokter Gigi 1
5. Bidan 1 7
6. Perawat 1 10 4
7. Asisten Apoteker 1
8. Apoteker 1
9. Sanitarian 1
10 Nutrisionis 1 1
11. Perekam Medis 1
12. Pekarya Kes 1
13. Penjaga Kantor 1
B. Non PNS
1. DokterUmum
2. BidanDesa/ PTT
3. Perawat 7 3
4. Bidan 18
5. Sopir 1

4. Organisasi

a) VISI, MISI DAN MOTTO KERJA

Visi, Misi dan Motto Kerja UPTD Puskesmas Belawa adalah sebagai berikut :

VISI : ”TERWUJUDNYA MASYARAKAT BELAWA YANG SEHAT DAN MANDIRI

MISI :
1). MEMBERIKAN PELAYANAN YANG BERMUTU

9|Pedoman manual mutu PuskesmasBelawa

 2). MENANAMKAN NILAI-NILAI DISIPLIN KEPADA SELURUH STAF
3). MENINGKATKAN KERJASAMA LINTAS PROGRAM DAN LINTAS
SEKTOR
4). TERTIB ADMINISTRASI
5) KOMITMEN BERSAMA SELURUH STAF

MOTTO KERJA :
” ANDA SEHAT DAN PUAS KAMI BAHAGIA ”

5. Kebijakan Peningkatan Mutu dan Kinerja

Puskesmas Belawa menerapkan kebijakan mutu dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat secara konsisten dan professional sesuai dengan kebutuhan
masyarakat, serta selalu berusaha meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan melalui kegiatan
penilaian kinerja, kaji banding, survey kepuasan pelanggan, tinjauan manajemen, penilaian
kinerja puskesmas. Puskesmas Belawa memastikan bahwa kebijakan mutu sesuai dengan visi,
misi serta kebutuhan. Termasuk komitmen untuk memenuh persyaratan layanan dan
peningkatan efektifitas system Kinerja mutu secara terus-menerus. Menyediakan kerangka
kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu. Selalu Dikomunikasikan dan di mengerti
oleh semua pegawai di Puskesmas Belawa melalui rapat, briefing, apel, papan pengumuman
dan pigura.

10 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
12| P e d o m a n M a n u a l M u t u P u s k K l a m b u
 6. Struktur OrganisasPuskesmas

12| P e d o m a n M a n u a l M u t u P u s k B e l a w a
 7. Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas Belawa

SUSUNAN TIM AKREDITASI

PUSKESMAS BELAWA
PENANGGUNG JAWAB
Drg. SUHADA T, M. Kes

KETUA TIM
Drg. SUHADA T, M. Kes
SEKRETARIS & BENDAHARA
1. BADERU
2. HJ. TIHA

POKJA ADMEN POKJA YANMED POKJA KIA POKJA GIZI

FITRIYANTI,S.Kep Ns Dr. SUSANNI SAID HJ. ATIRAH HERAWATI

POKJA PROMKES POKJA P2M POKJA KESLING

A.HARYANI A.FATAHUDDIN BADERU

8. Struktur Organisasi Tim Mutu Puskesmas Belawa

TIM AUDIT MUTU PUSKESMAS

BELAWA
PENANGGUNG JAWAB
Drg SUHADA
WAKIL MANAJEMEN
MARDIANA

KETUA
FITRIYANTI

ANGGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Anggota
dr. SUSANNI SAPE AISYAH IRMAYANI

ANGGOTA ANGGOTA
A. HARYANI ELLY SAWASTY

9. Landasan Hukum

Landasan Hukum yang digunakan dalam penyusunan Pedoman Mutu ini adalah:
a) Undang-Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
b) Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014, tentang Puskesmas.

13 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 BAB III

PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

Peningkatan Mutu pelayanan Puskesmas akan bertujuan untuk memperoleh keluaran

pelayanan yang baik berkualitas dan sesuai standar yang digunakan dalam pelayanan di
Puskesmas Belawa, adapun pengendali mutu di Puskesmas Belawa adalah sebagai berikut ;
a). Penilaian Kinerja
b). Kaji banding
c). Audit Mutu Internal
d). Audit Mutu Eksternal
e). Survey Kepuasan pelanggan
f). Tinjauan manajemen
g). Penilaian standart kompetensi karyawan
j). Kalibrasi alat

1. Jadwal Kegiatan Dalam Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas

Adapun kegiatan mutu pelayanan Puskesmas dijadwalakan sebagai berikut :
RENCANA TAHUNAN PROGRAM PERBAIKAN MUTU DAN KINERJA
UPTD PUSKESMAS BELAWA TAHUN 2015

PENANGG WAKTU PELAKSANAAN

N TEMPAT
JENIS KEGIATAN UNG
O PELAKSANAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JAWAB
Penilaian Kinerja
1 Fitriyanti Pusk. Belawa √ √
Puskesmas Belawa
Pembuatan Profil
2 Fitriyanti Pusk. Belawa √
Puskesmas
Pembuatan Perencanaan
3 Fitriyanti Pusk. Belawa √
Tingkat Puskesmas
Pelaksanaan Lokmin Lintas
4 Sape Yasil Pusk. Belawa √ √ √
Sektor
Pelaksanaan Lokmin
5 Sape Yasil Pusk. Belawa √
Bulanan Pertama
Pelaksanaan Lokmin
6 Sape Yasil Pusk. Belawa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Bulanan Rutin
7 Rapat Tinjauan Manajemen Fitriyanti Pusk. Belawa √

8 Audit Internal Mardiana Pusk. Belawa √ √ √ √

Pelaksanaan Survei
9 Mardiana Pusk. Belawa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pelanggan
Pelaksanaan Puas Tidak
10 Aisyah Pusk. Belawa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Puas Terhadap Pelayanan
Kegiatan Pelaksanaan
11 asupan pelanggan melalui Mardiana Pusk. Belawa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kotak saran
12 Komunikasi Internal Kapus Pusk. Belawa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pertemuan Perbaikan Pengelola
13 Pusk. Belawa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kinerja Program
Tingkat Kepatuhan SOP
14 Baderu Pusk. Belawa √ √
Kajian Dampak Negatif

14 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 2. Penilaian kinerja

1. Kegiatan.
Kegiatan penilaian kinerja Upaya Program Puskesmas yang dilakukan dengan
menggunakan Jaring laba-laba , Kegiatan ini dilakukan pada akhir tahun kegiatan.

2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah Ketua Tim mutu, yaitu dengan mengkoordinir
penyusunan, pengisian data, kemudian diusulkan ke Kepala Puskesmas untuk dilakukan
penilaian.

3. Dokumen
Dokumen kegaiatan ini berupa hasil penilaian berbentuk jaring Laba-laba.

3. Kaji banding

1. Kegiatan
Kegiatan kaji banding dilakukan dengan melihat kondisi mutu dan kinerja di tempat
lain,sehingga memperoleh perbandingan dengan kondisi yang ada, serta memperoleh
masukan untuk upaya perbaikan-peningkatan mutu dan kinerja di Puskesmas Belawa.

2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah Kepala Sub Bag TU, Koordinator Upaya Kesehatan
(Yanmas), Koordinator Klinis sesuai materi kaji banding yang dilaksanakan.

3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa laporan hasil kaji banding.

4. Audit mutu internal (AMI)

1. Kegiatan
Kegiatan AMI dilakukan dengan mengevaluasi pelaksanaan mutu dalam rangka
memelihara sistem menejemen mutu yang diterapkan benar-benar dijalankan, selain juga
untuk memperoleh input dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja.
2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah Ketua Kinerja mutu puskesmas dan Koordinator
audit mutu internal.

3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa Laporan hasil audit mutu internal.

15 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 5. Audit mutu eksternal (AME)
1. Kegiatan
Kegiatan AME dilakukan oleh tim auditor dari luar puskesmas dalam rangka implementasi
Akreditasi maupun SMM ISO 9001:2008. Melalui kegiatan ini akan diperoleh masukan-
masukan dalam rangka memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan. Hal-hal yang
merupakan potensi masalah mutu dapat dilakukan tindakan pencegahan dan perbaikan.
2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah Ketua Kinerja mutu puskesmas.
3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa laporan hasil kegiatan audit mutu eksternal.

6. Survey kepuasan pelanggan – Survey indeks kepuasan masyarakat

1). Kegiatan
Kegiatan survey kepuasan pelanggan dilakukan untuk memperoleh evaluasi pelaksanaan
mutu dan kinerja dari sisi pelanggan, dan dari hasil survey ini memungkinkan puskesmas
mengidentifikasi potensi-potensi masalah mutu sehingga bisa dilakukan tindakan
pencegahan dan perbaikan.

2). Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah Ketua Kinerja Mutu Puskesmas dan Koordinator
Penanganan keluhan pelanggan.

3). Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa Laporan hasil survey kepuasan pelanggan.

7. Tinjauan manajemen

1. Kegiatan

Kegiatan tinjauan Kinerjadilakukan untuk membahas permasalahan pelaksanaan mutu

yang belum sesuai dengan yang dipersyaratkan. Sehingga harus segera dilakukan
tindakan korektif, pencegahan dan perbaikan.

2. Penanggungjawab

Penanggungjawab kegiatan ini adalah Ketua Kinerja mutu puskesmas.

3. Dokumen.

Dokumen kegiatan ini berupa laporan tinjauan manajemen.

16 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 8. Penilaian standar kompetensi karyawan

1. Kegiatan
Penilaian standar kompetensi karyawan dilakukan dalam rangka melihat kondisi
kompetensi karyawan secara up to date dibandingkan persyaratan yang ada, sehingga
teridentifikasi kondisi kompetensi karyawan yang masih kurang untuk segera
direkomendasi kegiatan peningkatan kompetensi.
2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah Kepala Sub Bag TU

3. Dokumen

Dokumen kegiatan ini berupa laporan penilaian standar kompetensi.

9. Kalibrasi alat kesehatan.

1. Kegiatan.
Kalibrasi alat kesehatan dilakukan dalam rangka untuk menjaga akurasi fungsi alat
pemeriksaan kesehatan yang digunakan dalam pelayanan, sehingga akan terpelihara
mutu alat yang digunakan.

2. Penanggungjawab.
Penanggungjawab kegiatan ini adalah Pengurus barang.

3. Dokumen.
Dokumen kegiatan ini berupa sertifikat kalibrasi alat.

17 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 BAB IV

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS

A. Indikator Manajemen Adminitrasi Puskesmas Belawa

No Nama Kegiatan Indikator pelaksanaan

1 Awal kegiatan luar gedung Tanggal 8 tiap bulan kegiatan
2 Akhir kegiatan Tanggal 29 setiap bulan
3 Laporan ke program Tanggal 27 setiap bulan
4 Rekapitulasi oleh Koordinator program Tanggal 28-30 setiap bulan
5 Pembuatan rencana usulan kegiatan Tanggal 1 setiap bulan
6 Lokmin program membahas rencana usulan kegiatan Tanggal 1 setiap bulan
7 Verifikasi rencana usulan kegiatan ke rencana Tanggal 2 setiap bulan
pelaksanaan kegiatan oleh kepala puskesmas berjalan
8 Penyusunan jadwal kegiatan Tanggal 3 setiap bulan
berjalan
9 Jadwal kegiatan di kirim ke desa Tanggal 4 setiap bulan
berjalan
10 Lokmin puskesmas Tanggal 30 setiap bulan
berjalan
11 Untuk tanggal kegiatan tanggal merah/libur Pelaksanaan mundur 1 (satu)
hari
12 Untuk bulan hari yang pendek Disesuaikan pada tanggal
rekapitulasi sesuai tanggal
minggu ke-4 hari ke-2 akhir
bulan

18 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 B. Indikator Upaya Kesehatan masyarakat di Puskesmas Belawa

INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

UPTD PUSKESMAS BELAWA

A. KEGIATAN PENILAIAN KINERJA

I. PROMOSI KESEHATAN
1. Cakupan Desa Siaga : 100 %
2. Penyuluhan PHBS : 100%
3. Bayi mendapat ASI Eksklusif : 80 %
4. Posyandu Purnama/Mandiri : 100 %
5. Penyuluhan Nafza : 100 %
II. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Institusi Yang dibina dengan syarat kesling : 100%
2. Rumah Bangunan Bebas Jentik : 95 %
3. Sanitasi tempat umum memenuhi syarat : 100%
4. Inspeksi sanitasi sarana air bersih : 100%
5. Inspeksi/pembinaan sanitasi TPM : 100%
6. Inspeksi /pembinaan sanitasi tempat peng.Pestisida : 100%
7. Inspeksi sanitasi sarana pembuangan limbah : 23 %
III. KESEHATAN IBU DAN ANAK
1. Kunjungan K4 : 100%
2. Ibu hamil dengan Komplikasi yang ditangani : 100%
3. Persalinan oleh Nakes : 100%
4. Pelayanan Nifas lengkap sesuai standar KN3 : 96.8 %
5. Cakupan Neonatus dengan komplikasi ditangani : 100%
6. Cakupan Kunjungan Bayi : 100%
7. Cakupan pelayanan anak balita : 100%
8. Cakupan penjaringan kesehatan Siswa SD dan

19 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 Dan setingkat oleh tenaga kesehatan guru UKS : 100%
9. Cakupan Peserta KB Aktif : 80%
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1. Cakupan pemberian makanan pendamping ASI
Usia 6-24 bulan keluarga miskin : 100 %
2. Balita Gizi buruk mendapat perawatan : 100 %
3. Cakupan pemberian kapsul Vit.A Balita Tablet besi
a. Pemberian Kapsul Vitamin A (dosis 100.000 &
200.000 Si) Pada balita 2x/thn : 100%
b. Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil : 100%
4. Pemantauan pertumbuhan Balita
a. Balita naik berat badannya (n/d) : 90%
b. Balita bawah garis merah : 98%
V. UPAYA P2M
1. Cakupan Balita dengan pneumonia yang ditangani : 10%
2. Case detection rate TB BTA positif : 100%
3. Cakupan desa/Kel UCI : 100%
4. Cakupan desa/kel mengalami KLB yang dilakukan
Epidemiologi < 24 jam : 100%
5. Penderita kusta yang selesai berobat (RFT rate) : >90%
6. Penderita DBD yang ditangani : 80%
7. Balita dengan diare yang ditangani : 100%
8. Kasus PMS dan HIV/AIDS yang diobati/ditangani : 100%
VI. UPAYA PENGOBATAN
1. Cakupan pelayanan kesehatan dasar masy miskin : 80%
2. Rawat jalan Umum : 30%
3. Rawat jalan gigi :4%
4. Pemeriksaan HB pada Bumil : 100%
5. Pemeriksaan Sputum TB : 100%
VII. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
1. Cakupan rawat inap : 2.5 %

20 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 2.
BOR Puskesmas tempat tidur : 50%
3.
Cakupan pelayanan kesehatan Usila : 75%
4.
Pembinaan kelompok usila sesuai standar : 100%
5.
Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas : 100%
6.
Penemuan kasus buta katarak pada usia >45% : 100%
7.
Penemuan kasus dan rujukan spesialis di pusk
Melalui pemeriksaan fungsi pendengaran : 100%
8. Pelayanan gangguan jiwa di puskesmas : 15%
9. Pemberdayaan masy melalui pelatihan kader : 100%
10. Pembinaan kelompok potensial/klub dalam kes OR : 100%
11. Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah : 100%
12. Pemeriksaan kesegaran jasmani pada atlet : 100%
13. Pembinaan kesehatan gigi di posyandu : 100%
14. Pembinaan kesehatann gigi pada TK : 100%
15. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada
SD/MI : 100%
16. Perawatan kesehatan gigi pada SD /MI UKGS T.III : 100%
17. Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi
UKGS Tahap III : 100%
18. Gigi tetap yang dicabut : 100%
19. Gigi tetap yang ditambal permanen : 100%
20. Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga : 192 KK
21. Kegiatan asuhan keperawatan pada kelpk. Masy : 100%
22. Pembinaan Toga dan pemamfatannya :-
23. Pembinaan pengobat tradisional dgn tanaman Obat : 100%
24. Pembinaan pengobat tradisional dgn ketrampilan : 100%
25. Pembinaan pengobat tradisional lainnya : 100%
26. Penyuluhan kesehatan di sekolah : 100%
27. Penjaringan kesehatan di sekolah : 100%
28. Pembinaan UKS : 100%
B. KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS
21 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 I. Manajemen Operasional Puskesmas
II. Manajemen alat dan obat
III.Manajemen keuangan
IV. Manajemen ketenagaan
C. KEGIATAN PENILAIAN MUTU
I. Droup out ANC
II. Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
III. Penanganan komplikasi obsetri/resiko tinggi
IV.Error rate pemeriksaan BTA
V. Error rate pemeriksaan darah malaria
VI.Kepatuhan terhadap standar ANC
VII. Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB paru
VIII. Tingkat kepuasaan pasien terhadap pelayanan puskesmas
IX. Tersedianya SOP
X. Tim Mutu Puskesmas

22 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 C. Indikator Upaya Kesehatan Perorangan Puskesmas Belawa

No Jenis pelayanan Indicator Standar

1 Rawat jalan Pemberi pelayanan adalah 100%
dokter
Klinik umum Penatalaksanaan diare 100%
sesuai SPO
MTBS Kepuasan pelanggan ≥90%
2 UGD Kejadian infeksi luka pasca ≤1,5%
tindakan jahit luka
Kepuasan pelanggan 70%
3 Klinik gigi Kepuasan pelanggan ≥90

4 Rawat inap Kejadian phlebitis ≤1,5%

Kepuasan pelanggan ≥90%
5 Klinik bersalin Kejadian kematian ibu 0%
karena persalinan
Kepuasan pelanggan ≥80%
6 Klinik KB Prosentase tindakan KB 100%
MKJP yang dilakukan oleh
dokter atau bidan terlatih
Kepuasan pelanggan ≥80%
7 Farmasi Waktu tunggu pelayanan
a. Non racikan ≤20
menit 100%
b. Racikan non OAT
≤25 menit 100%
c. RACIKAN OAT
≤30 menit
100%
8 GIZI Tidak adanya kejadian ≥90%
kesalahan pemberian diet
pasien
9 Klinik Sanitasi Kunjungan ulang pada ≤1,5%
pasien yang dirujuk ke
klinik sanitasi dengan
kasus yang sama
10 Rekam Medis Waktu penyediaan 100%
dokumen rekam medis
≤10 menit
11 Laboratorium Waktu tunggu hasil 100%
pemeriksaan pelayanan
laboratorium ≤140 menit

Tidak adanya kesalahan 100%

pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium

23 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 D. Istilah Dan Singkatan

Adapun singkatan yang ada digunakan dalam penyusunan dokumen akreditasi

adalah sebagai berikut:

1) ASI : Air Susu IBU

2) DTT : Disinfektan Tingkat Tinggi
3) PMI : Pemantauan Mutu Internal
4) PME : Pemantapan Mutu External
5) KIA : Kesehatan Ibu Anak
6) KB : Keluarga Berencana
7) Admen : Admintrasi manajemen
8) UKM : Upaya Kesehatan Masyarakat
9) UKP : Upaya Kesehatan Perorangaan

24 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 BAB IV

SISTEM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS

1. RUANG LINGKUP PENERAPAN SISTIM MANAJEMEN MUTU DI UPTD PUSKESMAS

MENCAKUP:
1. Jenis Layanan didalam gedung Puskesmas:
a. Pelayanan Klinik Umum,
b. Pelayanan Klinik gigi,
c. Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana, serta Immunisasi,
d. Klinik GIzi
e. Pelayanan Obat,
f. Laboratorium
g. UGD
2. Jenis layanan diluar gedung Puskesmas:
a. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS),
b. Promosi Kesehatan,
c. Posyandu Balita,
d. Posyandu Lansia,
e. Kegitan P2M
f. Kelas Bumil
g. Perkemas
h. Posbindu
2. PERSYARATAN MUTU.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada
didalam proses bisnis
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas,
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan

25 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan
oleh seluruh karyawan.

c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator

Upaya Puskesmas:
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
yang berada dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing.
3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan Pemerintah
tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan
Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia,
2) Surat Keputusan Bupati,
3) Peraturan Daerah Kabupaten Wajo ,
b. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya,
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis.
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses - proses
berjalan efektif.
4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya,.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses dan hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan.
7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas,

26 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 4. Dokumen Terkait

Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi Akreditasi
Puskesmas,.

3. PERSYARATAN DOKUMEN
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
1. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja,
2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
b. Ketua Tim Mutu.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standar Prosedur Operasional
(SPO) pengendalian Dokumen dan SPO pengendalian Catatan.
2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai
persyaratan Akreditasi Puskesmas,
c. Koordinator Pelayanan Klinis/Yanis, Administrasi Manajemen/ Ka. TU dan
Pananggung jawab UpayaPuskesmas
1) Menyusun dan mengendalikan SPO dan dokumen lain yang berkaitan
dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya, termasuk
aktifitas perubahannya .
2) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Puskesmas.

2. Kebijakan
a. Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang
dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas,
b. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
i. Tingkat 1 Pedoman Mutu
Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan yang
memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas,
ii. Tingkat 2 Prosedur Mutu
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di dalam
pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman mutu.
iii. Tingkat 3 Referensi Kerja
1) Seperti : Standar Prosedur Operasional (SPO), Form dan Dokumen
Pendukung
2) Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan
acuan kerja. termasuk dalam tingkat tiga ini adalah catatan mutu
sebagai bukti pelaksanaan aktivitas.

27 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 c. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi,
penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan,
pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu,

3. Dokumen Terkait
SPO. Pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu.

D. KOMITMEN MANAJEMEN.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
1) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
2) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait
dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
3) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami
oleh karyawan
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
Upaya Puskesmas
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada
karyawan terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral,

3. Kebijakan
Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan dan
peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus
menerus memperbaiki keefektifannya,
a. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh karyawan
tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.

28 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 b. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu kinerja
dipenuhi.
c. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan
Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan
d. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya
manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat – obatan, dan infrastruktur.

4. Dokumen Terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
b. SPO Rapat Tinjauan Manajemen.

E. Kebijakan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas,
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
Upaya Puskesmas Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai
kebijakan mutu Puskesmas
c. Ketua Tim Mutu.
Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu Puskesmas,
Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.
3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :

a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas,

b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran
Mutu Kinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan,
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas.

29 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 F. Perencanaan Mutu.
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau unit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagian untuk
mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-masing fungsi
atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas .
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator Upaya
Puskesmas
1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,
2) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu Kinerja,
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan
4) Memantau pelaksanaan rencana Manajemen mutu diunit kerjanya.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau
adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
4. Dokument Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas,

30 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 G. Wewenang, tanggung jawab dan komunikasi
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan
menyediakan sumber daya yang diperlukan.
i). Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksana terkait di dalam Puskesmas
ii). Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang
b. Ketua Tim Mutu.
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
Upaya Puskesmas
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan
tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari
sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang
diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai
dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk

31 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal
komunikasi yang ditetapkan.

4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
b. Uraian tugas dan wewenang,
c. Struktur Organisasi

H. Tinjauan Manajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistim
Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memutuskan hal – hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan
Manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas serta seluruh pelaksana, Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat
Tinjauan Manajemen.
3. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurang-
kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan
cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk
b. memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim
Manajemen Mutu .
c. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit.
2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan).

32 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan
Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
d. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikan hasil – hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen
didokumentasikan.
4. Dokumen Terkait
SPO Telaah mutu dan kinerja,

I. Penyediaan Sumber Daya

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari Sistem
Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk memelihara
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada
masing -masing unit.
3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus -
menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan
4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,
b. SPO pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan Lingkungan
kerja.
c. Daftar Inventaris,

33 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 J. Pengelolaan sumber daya manusia
1. Ruang Lingkup :
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang kompeten
dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,
2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dan pengelolaannya
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada,
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
5) Mengembangkan kompetensi karyawan,
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya
manusia pada seluruh pegawai Puskesmas
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator Upaya
Puskesmas
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis lainnya,
3. Kebijakan :
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan
yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan,
kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan/ standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta
pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar
tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
yang sesuai.
4. Dokumen Terkait :
a). SPO penempatan pegawai
b). SPO pelatihan
c). SPO pola ketenagaan,
d). SPO Orientasi Karyawan,
e). SPO evaluasi pasca pelatihan,

34 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 K. Prasarana
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai petunjuk
kerja/ SPO yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
2) Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas, peralatan
kesehatan, peralatan - peralatan pembantu pelayanan pasien dilingkungan
Puskesmas.

4. Dokumen Terkait,
1). SPO pemeliharaan lingkungan kerja,
2). SPO pemeliharaan sarana dan prasarana.

L. Lingkungan Kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan mempengaruhi
Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit
kerja.

35 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan untuk
mencapai kesesuaian pelayanan .
b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga kebersihan
lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.
4. Dokumen Terkait
a. SPO Pemeliharaan Lingkungan Kerja
b. SPO Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

M. Pengendalian Sarana Pemantauan Dan Alat Ukur

1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk
pemantauan dan pengukuran di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Pengelola Barang dan koordinator terkait
Menetapkan dan memelihara SPO pengendalian sarana pemantauan dan
pengukuran.
b. Koordinator ruangan
1) Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai petunjuk
yang ditetapkan
2) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam kondisi
baik.
3 Kebijakan

a. Menetapkan SPO pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran untuk

memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan pelanggan .
b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
1) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelum
digunakan.
2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
3) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan tidak
dengan persyaratannya .
4) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak
5) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua pelayanan, yang telah
diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.
4. Dokumen Terkait
SPO Kalibrasi

36 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 N. Pengukuran analisis dan perbaikan
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk pengukuran, analisis, dan
perbaikan berkesinambungan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu dan
Kinerja Puskesmas

2. Tanggung Jawab
a). Koordinator terkait
1) Menetapkan dan memelihara proses pengukuran, analisis dan perbaikan
berkesinambungan yang dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan personil yang
dibawah tanggung jawabnya.
b). Ketua Tim Mutu,
1). Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu melalui Audit
Mutu Internal
2). Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran kepuasan
pelanggan.
3). Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
3. Kebijakan
a. Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis,
dan proses perbaikan berkesinambungan yang dibutuhkan untuk :

b. Memperlihatkan kesesuaian layanan

c. Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
4. Dokumen Terkait
SPO Analisis data

O. Pengukuran dan Pemantauan

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a). Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan kepuasan
pelanggan
2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan Internal
Audit
b). Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
Upaya Puskesmas

37 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses dan
pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
3. Kebijakan Puskesmas:
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk
menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas yang disusun berdasarkan persyaratan
akreditasi Puskesmas.
2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan
informasi dari hasil audit kepada manajemen.
3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan

pentingnya proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit

sebelumnya .

4) Menetapkan SPO audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi,

metode, tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan
audit dan pelaporan hasil.
c.. Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan pemantauan
proses dan hasil pelayanan,
d. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa
persyaratan layanan dipenuhi.
4. Dokumen Terkait
a. SPO Audit Internal.
b. SPO Pengukuran Kepuasan Pelanggan

P. Analisis Data.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu
dan pelayanan Puskesmas,
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
Upaya Puskesmas
c. Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk menganalisis
data yang berhubungan dengan aktivitas untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja Puskesmas,
38 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 d. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu
internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan
2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data
serta melaporkan kepada kepala Puskesmas
3. Kebijakan:
1. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk menunjukkan
kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk
mengevaluasi dimana peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
2 . Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan
3). Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk
tindakan pencegahan
4). Pemasok/ supplier bila ada,
4. Dokumen Terkait
SPO Analisis Data,

R. Perbaikan Berkesinambungan.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan koreksi dan
tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas dan knerja
Puskesmas,
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang
berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan Perbaikan dan
pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1). Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing –masing
sesuai SPO tindakan perbaikan dan pencegahan.
2). Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja di unit
kerja masing-masing.

39 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 3. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan
sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
b. Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab ketidaksesuaian
untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus sesuai dengan

pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.

c. Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi dengan:

1) Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )

2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian terulang kembali
5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
c. Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab ketidak-
sesuaian yang potensial.
d. .Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
pencegahan dengan :
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang
diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
4. Dokumen Terkait
a. SPO Tindakan (korektif),
b. SPO Pencegahan (preventif)
c. SPO Keluhan Pelanggan

40 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a
 BAB VI
PENUTUP

Pedoman peningatan mutu dan kinerja ini disusun berdasarkan persyaratan akreditasi dan SMM ISO
9001:2008, serta kebijakan dinas kesehatan kabupaten Klambu tentang kegiatan-kegiatan yang harus
dilaksanakan puskesmas dalam rangka memelihara dan meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan di
puskesmas.
Sebagai rujukan persyaratan sumber daya manusia dan saran prasarana puskesmas dalam
penyusunan pedoman ini adalah terutama pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas. Walaupun dalam susunan pedoman ini tidak tertuang secara eksplisit.
Dengan disusunya pedoman ini diharapakan dapat menjadi acuan bagi puskesmas dalam melakukan
upaya-upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan. Agar lebih implementatif dalam pelaksanaannya
pedoman ini akan dilengkapi dengan dokumen SPO (Satandar Prosedur Operasional).
Oleh karena segela keterbatasan yang ada dalam penyusunan pedoman ini, maka untuk kesempuranan
dalam impementasinya, sangat diharapkan masukan perbaikan dari semua pihak.

Belawa, 2 Februari 2015

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS BELAWA

Drg. SUHADA T, M. Kes

NIP. 19700428 200604 2 006

41 | P e d o m a n m a n u a l m u t u P u s k e s m a s B e l a w a