DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

PUSKESMAS SUKOWONO
Alamat: Jl. A Yani 102 Kecamatan sukowono

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT LAYANAN : POLI VCT

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Kepatuhan petugas
Tidak terjadi kesalahan melakukan reidentifikasi
1 100%
identifikasi pasien pasien (Nama, Tgl Lahir, No
RM)

Terlaksananya Kepatuhan petugas

komunikasi yang
2 melakukan pengisian 100%
efektif dalam rujukan internal
pelayanan klinis

Tidak terjadi kesalahan Kepatuhan petugas dalam

3 pemberian obat memberikan terapi obat 100%
terhadap pasien sesuai dengan jadwal

Tidak terjadi kesalahan kepatuhan petugas dalam

4 prosedur tindakan melakukan tidakan medis 100%
medis dan perawatan yang di lakukan doble chek

Penguranagan Jumlah petugas yang

terjadinya resiko
5 melakukan CTPS 6 langkah >75%
infeksi di puskesmas pada 5 keadaan
sukowono

Kepatuhan petugas
tidak terjadinya pasien melakukan assesment px
6 100%
jatuh resiko jatuh (lansia˃65
tahun)
 Kepatuhan petugas
tidak terjadinya pasien melakukan assesment px
6 100%
jatuh resiko jatuh (lansia˃65
tahun)
28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
PUSKESMAS SUKOWONO
Alamat: Jl. A Yani 102 Kecamatan sukowono

PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2019

UNIT LAYANAN : POLI GIGI

TANGGAL
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kepatuhan petugas dalam

melakukan identifikasi ( Nama,
tanggal lahir, alamat) pada
kepatuhan petugas pasien yang dilayani
1 melakukan identifikasi 100%
pasien

jumlah seluruh pasien yang

mendapatkan pelayanan

kepatuhan petugas dalam

melakukan doble check pada
tindakan/bedah minor
(tempat prosedur, lokasi
kepatuhan melakukan tindakan pembedahan)
2 doble check pada 100%
tindkan/ bedah minor

jumlah seluruh pasien yang

dilakukan tindakan bedah
minor

Kepatuhan petugas melakukan

cuci tangan dengan 6 langkah
dan 5 moment
kepatuhan petugas
3 100%
melakukan hand hygiene
 kepatuhan petugas
3 100%
melakukan hand hygiene

jumlah petugas yang diamati

Mengetahui KOOR
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUKOWONO

dr. Andy Maulana A NIP.

NIP. 19820302 201001 1 013
 JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Mengetahui
KOORDINATOR UNIT LAYANAN

drg. Driana Desy. P

NIP. 198112312010 07 2019
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

PUSKESMAS SUKOWONO
Alamat: Jl. A Yani 102 Kecamatan sukowono

PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2019

UNIT LAYANAN : RAWAT INAP
TANGGAL
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kepatuhan petugas dalam

melakukan identifikasi
( Nama, tanggal lahir,
kepatuhan petugas alamat) pada pasien yang
1 melakukan identifikasi dilayani 100%
pasien

jumlah seluruh pasien yang

mendapatkan pelayanan

Kepatuhan petugas dalam

melaksanakan komunikasi
SBAR (Situation,
Background, Assessment,
Recomendation) pada
kepatuhan melakukan pelaporan kasus dan TBK
2 100%
komunikasi efektif (Tulis, Baca, Konfirmasi)

jumlahseluruh pasien yang

dilakukan periksaan
 jumlah prosentase
kepatuhan petugas dalam
penyimpanan penympanan secara
alfabetical dan alfabetical dan pemberian
pelebelan obat high label obat high alert,
3 alert, LASA dan LASAdan kadaluarsa serta 100%
kadluarsa, serta pelkasanaan 5 benar dalam
pelaksanaan 5 benar pemberian obat
dalam pemberian obat

jumlah prosedur yang

dinilai

kepatuhan petugas dalam

melakukan doble check
pada tindakan/bedah minor
(tempat prosedur, lokasi
kepatuhan melakukan tindakan pembedahan)
4 doble check pada 100%
tindkan/ bedah minor

jumlah seluruh pasien yang

dilakukan tindakan bedah
minor

Kepatuhan petugas
melakukan cuci tangan
kepatuhan petugas dengan 6 langkah dan 5
4 melakukan hand moment 100%
hygiene

jumlah petugas yang

diamati
 jumlah kepatuhan petugas
melakukan screening pada
jumlah melakukan pasien yang beresiko jatuh
pentapisan (Sreening)
5 pasien dengan resiko
jatuh
jumlah pasien yang beresiko
jatuh

jumlah kepatuhan petugas

kepatuhan petugas melakukan screening pada
melakukan pentapisan pasien yang beresiko jatuh
6 100%
(Sreening) pasien
dengan resiko jatuh
jumlah pasien yang beresiko
jatuh

Mengetahui
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUKOWONO

dr. Andy Maulana A

NIP. 19820302 201001 1 013
N 2019

NGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Mengetahui
KOORDINATOR UNIT LAYANAN

Imrotul Mufidah Amd. Kep

NIP. 19822511 2008012010
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
PUSKESMAS SUKOWONO
Alamat: Jl. A Yani 102 Kecamatan sukowono

PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2019

UNIT LAYANAN : UGD
TANGGAL
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

kepatuhan petugas dalam

melakukan identifikasi
( Nama, tanggal lahir, alamat)
kepatuhan petugas pada pasien yang dilayani
1 melakukan identifikasi 100%
pasien

jumlah seluruh pasien yang

mendapatkan pelayanan

Kepatuhan petugas dalam

melaksanakan komunikasi
SBAR (Situation, Background,
Assessment, Recomendation)
2 kepatuhan melakukan pada pelaporan kasus dan 100%
komunikasi efektif TBK (Tulis, Baca, Konfirmasi)

jumlahseluruh pasien yang

dilakukan periksaan

jumlah prosentase kepatuhan

petugas dalam penympanan
penyimpanan secara alfabetical dan
alfabetical dan pemberian label obat high
pelebelan obat high alert, LASAdan kadaluarsa
3 alert, LASA dan serta pelkasanaan 5 benar 100%
kadluarsa, serta dalam pemberian obat
pelaksanaan 5 benar
dalam pemberian obat

jumlah prosedur yang dinilai

kepatuhan petugas dalam

melakukan doble check pada
tindakan/bedah minor
kepatuhan melakukan (tempat prosedur, lokasi
4 doble check pada tindakan pembedahan) 100%
tindkan/ bedah minor

jumlah seluruh pasien yang

dilakukan tindakan bedah
minor

Kepatuhan petugas
melakukan cuci tangan
kepatuhan petugas dengan 6 langkah dan 5
5 melakukan hand moment 100%
hygiene
 kepatuhan petugas
5 melakukan hand 100%
hygiene

jumlah petugas yang diamati

jumlah kepatuhan petugas

jumlah melakukan melakukan screening pada
6 pentapisan (Sreening) pasien yang beresiko jatuh 100%
pasien dengan resiko
jatuh
jumlah pasien yang beresiko
jatuh

Mengetahui Mengetahui
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUKOWONO KOORDINATOR UNIT LAYANAN

dr. Andy Maulana A

NIP. 19820302 201001 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

PUSKESMAS SUKOWONO
Alamat: Jl. A Yani 102 Kecamatan sukowono

PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2019

UNIT LAYANAN : RUANG BERSALIN
TANGGAL
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

kepatuhan petugas dalam

melakukan identifikasi
( Nama, tanggal lahir,
kepatuhan petugas alamat) pada pasien yang
1 melakukan dilayani 100%
identifikasi pasien

jumlah seluruh pasien

yang mendapatkan
pelayanan

Kepatuhan petugas dalam

melaksanakan komunikasi
SBAR (Situation,
Background, Assessment,
kepatuhan Recomendation) pada
2 melakukan pelaporan kasus dan TBK 100%
komunikasi efektif (Tulis, Baca, Konfirmasi)

jumlah prosedur yang

dinilai
 jumlah prosentase
kepatuhan petugas dalam
penympanan secara
penyimpanan alfabetical dan pemberian
alfabetical dan label obat high alert,
pelebelan obat high LASAdan kadaluarsa serta
alert, LASA dan pelkasanaan 5 benar
3 100%
kadluarsa, serta dalam pemberian obat
pelaksanaan 5 benar
dalam pemberian
obat
jumlah pasien yang
mendapatkan pelayanan
pemberian obat

kepatuhan petugas dalam

melakukan doble check
pada tindakan/bedah
kepatuhan minor (tempat prosedur,
melakukan doble lokasi tindakan
4 100%
check pada tindkan/ pembedahan)
bedah minor

jumlah seluruh pasien

yang dilakukan tindakan
bedah minor

Kepatuhan petugas
melakukan cuci tangan
kepatuhan petugas dengan 6 langkah dan 5
5 melakukan hand moment 100%
hygiene
jumlah petugas yang
diamati
 jumlah kepatuhan petugas
kepatuhan petugas melakukan screening pada
melakukan pasien yang beresiko jatuh
6 pentapisan 100%
(Sreening) pasien
dengan resiko jatuh
jumlah pasien yang
beresiko jatuh

Mengetahui
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUKOWONO

dr. Andy Maulana A

NIP. 19820302 201001 1 013
019

AL
JUMLAH
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Mengetahui
KOORDINATOR UNIT LAYANAN

Tatik Elita, Amd. Keb

NIP. 19710331 199102 2002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
PUSKESMAS SUKOWONO
Alamat: Jl. A Yani 102 Kecamatan sukowono
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2019
UNIT LAYANAN : POLI KIA
TANGGAL
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

kepatuhan petugas dalam

melakukan identifikasi
( Nama, tanggal lahir, alamat)
kepatuhan petugas pada pasien yang dilayani
1 melakukan identifikasi 100%
pasien

jumlah seluruh pasien yang

mendapatkan pelayanan

Kepatuhan petugas melakukan

cuci tangan dengan 6 langkah
kepatuhan petugas dan 5 moment
2 melakukan hand 100%
hygiene

jumlah petugas yang diamati

Mengetahui Mengetahui
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUKOWONO KOORDINATOR UNIT LAYANAN

dr. Andy Maulana A Machus Rovida. A

NIP. 19820302 201001 1 013 NIP. 19700415 199003 2 007
 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

Mengetahui
DINATOR UNIT LAYANAN

Machus Rovida. A
9700415 199003 2 007
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

PUSKESMAS SUKOWONO
Alamat: Jl. A Yani 102 Kecamatan sukowono

PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2019

UNIT LAYANAN : FARMASI

TANGGAL
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

kepatuhan petugas dalam

melakukan identifikasi
( Nama, tanggal lahir,
kepatuhan petugas alamat) pada pasien yang
1 melakukan identifikasi dilayani 100%
pasien

jumlah seluruh pasien yang

mendapatkan pelayanan

jumlah prosentase
kepatuhan petugas dalam
penympanan secara
penyimpanan alfabetical dan pemberian
alfabetical dan label obat high alert, LASA
pelebelan obat high dan kadaluarsa serta
2 alert, LASA dan pelkasanaan 5 benar dalam 100%
kadluarsa, serta pemberian obat
pelaksanaan 5 benar
dalam pemberian obat
 kadluarsa, serta
pelaksanaan 5 benar
dalam pemberian obat

jumlah prosedur yang

dinilai

Kepatuhan petugas
melakukan cuci tangan
dengan 6 langkah dan 5
kepatuhan petugas moment
3 melakukan hand 100%
hygiene
jumlah petugas yang
diamati

Mengetahui Mengetahui

dr. Andy Maulana A Agus Haryanto

NIP. 19820302 201001 1 013 NIP. 19710822 199503 1003
26 27 28 29 30 31 JUMLAH
199503 1003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
PUSKESMAS SUKOWONO
Alamat: Jl. A Yani 102 Kecamatan sukowono
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2019
UNIT LAYANAN : GIZI
TANGGAL
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

kepatuhan petugas dalam

melakukan identifikasi
( Nama, tanggal lahir,
alamat) pada pasien yang
kepatuhan petugas dilayani
1 melakukan identifikasi 100%
pasien

jumlah seluruh pasien yang

mendapatkan pelayanan

Kepatuhan petugas
melakukan cuci tangan
kepatuhan petugas dengan 6 langkah dan 5
2 melakukan hand moment 100%
hygiene

jumlah petugas yang

diamati

Mengetahui Mengetahui
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUKOWONO KOORDINATOR UNIT L

dr. Andy Maulana A SILVIA MUSTOF

NIP. 19820302 201001 1 013
24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

Mengetahui
KOORDINATOR UNIT LAYANAN

SILVIA MUSTOFA
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
PUSKESMAS SUKOWONO
Alamat: Jl. A Yani 102 Kecamatan sukowono

PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2019

UNIT LAYANAN : LOKET

TANGGAL
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

kepatuhan petugas dalam

melakukan identifikasi
( Nama, tanggal lahir,
kepatuhan petugas alamat) pada pasien yang
1 melakukan identifikasi dilayani 100%
pasien

jumlah seluruh pasien yang

mendapatkan pelayanan

Kepatuhan petugas
melakukan cuci tangan
kepatuhan petugas dengan 6 langkah dan 5
2 melakukan hand moment 100%
hygiene

jumlah petugas yang

diamati
 jumlah kepatuhan petugas
melakukan screening pada
kepatuhan petugas pasien yang beresiko jatuh
melakukan pentapisan
3 100%
(Sreening) pasien
dengan resiko jatuh
jumlah pasien yang beresiko
jatuh

Mengetahui Mengetahui
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUKOWONO KOORDINATOR UNIT LAY

dr. Andy Maulana A Anis Rahmawati

NIP. 19820302 201001 1 013
 JUMLAH
25 26 27 28 29 30 31
 Mengetahui
KOORDINATOR UNIT LAYANAN

Anis Rahmawati
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
PUSKESMAS SUKOWONO
Alamat: Jl. A Yani 102 Kecamatan sukowono

PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2019

UNIT LAYANAN : LABORATORIUM

TANGGAL
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

kepatuhan petugas dalam

melakukan identifikasi
( Nama, tanggal lahir,
alamat) pada pasien yang
kepatuhan petugas dilayani
1 melakukan identifikasi 100%
pasien

jumlah seluruh pasien yang

mendapatkan pelayanan

Kepatuhan petugas dalam

melaksanakan komunikasi
SBAR (Situation,
Background, Assessment,
Recomendation) pada
kepatuahan pelaporan kasus dan TBK
2 melakukan komunikasi (Tulis, Baca, Konfirmasi) 100%
efektif
 kepatuahan
2 melakukan komunikasi 100%
efektif

jumlahseluruh pasien yang

dilakukan periksaan laborat

kepatuhan petugas dalam

melakukan doble check
pada tindakan/bedah minor
kepatuhan melakukan (tempat prosedur, lokasi
3 doble check pada tindakan pembedahan) 100%
tindkan/ bedah minor

jumlah seluruh pasien yang

dilakukan tindakan bedah
minor

Kepatuhan petugas
melakukan cuci tangan
kepatuhan petugas dengan 6 langkah dan 5
4 melakukan hand moment 100%
hygiene
jumlah petugas yang
diamati
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUKOWONO KOORDINATOR UNIT LAYAN

dr. Andy Maulana A

NIP. 19820302 201001 1 013
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
KOORDINATOR UNIT LAYANAN

M. Aziz
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
PUSKESMAS SUKOWONO
Alamat: Jl. A Yani 102 Kecamatan sukowono

PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2019

UNIT LAYANAN : POLI KB

TANGGAL
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kepatuhan petugas dalam

melakukan identifikasi
( Nama, tanggal lahir,
kepatuhan petugas alamat) pada pasien yang
1 melakukan identifikasi dilayani 100%
pasien

jumlah seluruh pasien yang

mendapatkan pelayanan

kepatuhan petugas dalam

melakukan doble check
pada tindakan/bedah minor
kepatuhan melakukan (tempat prosedur, lokasi
2 doble check pada tindakan pembedahan) 100%
tindkan/ bedah minor

jumlah seluruh pasien yang

dilakukan tindakan bedah
minor

Kepatuhan petugas
melakukan cuci tangan
kepatuhan petugas dengan 6 langkah dan 5
3 melakukan hand moment 100%
hygiene
 kepatuhan petugas
3 melakukan hand 100%
hygiene

jumlah petugas yang

diamati

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUKOWONO KOORDINATOR UNIT LAYAN

dr. Andy Maulana A Rini Anggraini Amd. K

NIP. 19820302 201001 1 013 NIP. 19690608 199003
23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
KOORDINATOR UNIT LAYANAN

Rini Anggraini Amd. Keb

NIP. 19690608 199003 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

PUSKESMAS SUKOWONO
Alamat: Jl. A Yani 102 Kecamatan sukowono

PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2019

UNIT LAYANAN: POLI TB

TANGGAL
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kepatuhan petugas dalam

melakukan identifikasi
( Nama, tanggal lahir,
kepatuhan petugas alamat) pada pasien yang
1 melakukan identifikasi dilayani 100%
pasien

jumlah seluruh pasien yang

mendapatkan pelayanan

jumlah prosentase
kepatuhan petugas dalam
penympanan secara
penyimpanan alfabetical dan pemberian
alfabetical dan label obat high alert,
pelebelan obat high LASAdan kadaluarsa serta
2 alert, LASA dan pelkasanaan 5 benar dalam 100%
kadluarsa, serta pemberian obat
pelaksanaan 5 benar
dalam pemberian obat

jumlah prosedur yang

dinilai
 Kepatuhan petugas
melakukan cuci tangan
kepatuhan petugas dengan 6 langkah dan 5
3 melakukan hand moment 100%
hygiene

jumlah petugas yang

diamati

Mengetahui Menget
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUKOWONO KOORDINATOR U

dr. Andy Maulana A Watik Handaya

NIP. 19820302 201001 1 013 NIP. 19800623
23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
 Mengetahui
KOORDINATOR UNIT LAYANAN

Watik Handayani, Amd. Kep

NIP. 19800623 200701 2005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
PUSKESMAS SUKOWONO
Alamat: Jl. A Yani 102 Kecamatan sukowono

PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2019

UNIT : POLI UMUM

TANGGAL
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

kepatuhan petugas dalam

melakukan identifikasi
( Nama, tanggal lahir,
kepatuhan petugas alamat) pada pasien yang
1 melakukan identifikasi dilayani 100%
pasien

jumlah seluruh pasien yang

mendapatkan pelayanan

Kepatuhan petugas
melakukan cuci tangan
kepatuhan petugas dengan 6 langkah dan 5
2 melakukan hand moment 100%
hygiene

jumlah petugas yang

diamati

Mengetahui Menget
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUKOWONO KOORDINATOR U

dr. Andy Maulana A Siti Atiko A

NIP. 19820302 201001 1 013 NIP. 19630313 1
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
KOORDINATOR UNIT LAYANAN

Siti Atiko Amd. Kep

NIP. 19630313 198802 2002