RESUME DISKUSI GRUP CODE STEMI

Narasumber : Dokter Eka Ginanjar, Sp.PD-KKV

PERTANYAAN 1
TS : Izin bertanya, Dok. Saya kebetulan kerja di daerah, saya sering bertemu pasien
dengan STEMI. Di rumah sakit saya tidak ada fibrinolitik untuk sampai ke rumah sakit dengan
fasilitas PCI yang berjarak 120 km. Mohon solusinya, Dok.
dr. Eka : Tatalaksana STEMI yang utama ada REPERFUSI yaitu ada 2 cara yaitu Primary
PCI dan Trombolitik. Itu Gold Standarnya dan terbukti menurunkan mortalitas dan komplikasi
akibat STEMI. Termasuk mencegah terjadi perbirukan akibat remodeling yg berujung pada
Heart Failure. Nah kalau tidak bisa ideal maka terapi maksimal yang kita bisa yaitu dengan tentu
saja DAPT dan Anti koagulan, nitrat, ACE atau ARB dan Beta blocker sesuai indikasi. Sambil
dipantau komplikasi yang mungkin muncul. Segera dipikirkan ke pusat yang lebih capable.

PERTANYAAN 2
TS : Saya ingin bertanya dokter :
1. Bagaimana tatalaksana pasien STEMI yang datang dengan penurunan
kesadaran?
2. Bagaimana tatalakasana pasien STEMI yang diketahui juga mengalami
stroke hemoragik?
3. Untuk pasien dengan kecurigaan infark inferior maupun right ventrikel yg
datang dengan TD > 150 bolehkah diberikan nitrat?
4. Untuk membedakan batas waktu reperfusi ada yang batasnya 120 menit dan
90 menit bagaimana dokter? Mohon penjelasannya.
dr. Eka : Terima kasih atas pertanyaannya :
1. Tatalaksanan STEMI dengan penurunan kesadaran sebenarnya pada
prinsipnya sama saja, tetapi perlu diperhatikan kenapa terjadi penurunan
kesadaran tersebut. Apakah ada defisit neurologis atau penurunan
kesadarannya karena hipoperfusi ke otak akibat komplikasi dari STEMI-
nya. Misalnya inferior, lalu total AV blok, bradikardia, tensi drop, bisa
terjadi penurunan kesadaran.
2. Benar-benar harus dipastikan tidak ada stroke, karen kalau hemoragik, ini
benar-benar harus diperhatikan karena semua obat-obatannya bertolak
belakang.
3. Infark inferior bisa diberikan nitrat asal tensi bagus.
4. Maksudnya 120 menit di ESC guideline adalah kemampuan untuk
melakukan PCI dalam 120 menit, kalau ternyata tidak bisa tidak disarankan,
 maka sebaiknya trombolitik. Contoh, kita di RS A, ada STEMI, kita tidak
bisa PCI maka kita harus kirim ke RS B yg memakan waktu 3 jam, nah
kalau demikian sebaiknya dilakukan trombolitik. Kalau kita bisa
mengusahakan dalam 120 menit maka sebaiknya primary PCI, dengan
waktu 90 menit. Jadi 90 menit itu proses dari diagnosis ke tindakan PCI.

PERTANYAAN 3
TS : Izin bertanya, Dok. Saya pernah dengar kalau ada bentuk EKG selain ST
Depresi dan ST Elevasi yang menunjukkan ACS, mohon penjelasannya Dokter.
dr. Eka : Penegakan diagnosis ACS adalah 2 dari 3 :
1. Gejala yang khas
2. EKG berubah ST Elevasi, atau ST Depresi, atau T Inversi
3. Enzim yang meningkat
Nah kalau EKG tidak berubah, tetapi ada nyeri dada yang typical yaitu nyeri RETROSTERNAL,
terdapat penjalaran ke lengan, leher, rahang atau tembus ke belakang, disertai gejala tambahan
seperti mual, muntah, keringat dingin, maka kriteria pertama terpenuhi. Nah kalau kardia enzim
meningkat maka bisa kita tegakkan ACS. Nah jangan lupa kita harus perhatikan faktor risiko
pasien, kalau memang faktor risikonya tinggi maka penegakkan diagnosis ACS lebih cenderung
kita percepat, istilah lainnya lebih baik kita parno daripada salah diagnosis. Jadi jangan lupa
explore faktor-faktor risikonya ya. Ingat gambar ini.
PERTANYAAN 4
TS : Selamat malam Dokter, ijin bertanya :
1. Bagaimana penatalaksanaan pasien STEMI dengan TD sistolik <90 mmHg?
2. Bagaimana prognosis pasien STEMI yang hanya mendapat terapi
antikoagulan tanpa terapi reperfusi dikarenakan tidak ada fasilitas yang
memadai?
dr. Eka : Terima kasih atas pertanyaannya :
1. Pasien STEMI dengan TD <90 artinya pasien mengalami syok kardiogenik.
Skor killipsnya sudah III minimal. Pasien seperti ini sangat membutuhkan
intervensi untuk dilakukan primary PCI, bahkan kita bisa menambahkan
tindakan-tindakan suportif seperti pemasangan Intra Aortic Balloon Pump
dll. Jadi kalau pasien dengan syok seperti ini atau edema paru atau TAVB
maka primary PCI harus segera dilaksanakan bahkan bila golden periodnya
sudah terlewati.
2. Prognosisnya tentu lebih jelek. Walaupun banyak faktor yang
mempengaruhi seperti penyakit penyerta, atau luasnya area infark. Bahkan
ada orang yang STEMI tetapi gejala sangat ringan sehingga tidak ke RS,
atau dianggap masuk angin saja.

PERTANYAAN 5
TS : Selamat malam, Dokter. Saat ini saya bekerja di RS swasta tipe D di kab Blora.
Saya pernah menghadapi pasien laki2, 57th, dengan STEMI anteroseptal, DM hiperglikemi.
Segera setelah diinjeksi streptokinase, pasien langsung drop, hipotensi, takikardi, dan keesokan
harinya ada muntah darah, kemudian menjadi Atrial fibrilasi. Sudah diberi norepinefrin, tensi tak
kunjung naik, dan injeksi PPI, masih muntah darah. Sementara injeksi streptokinase sudah di
stop. Bagaimana cara penatalaksanaan pertama untuk menghadapi pasien yang kemungkinan
terjadi efek samping dari streptokinase, Dokter?
dr. Eka : Baik. Pertama, ketika melaksanakan TROMBOLITIK, pastikan kita sudah
melakukan checklist terhadap kontraindikasi absolute dan relatifnya. Selanjutnya jangan lupa
informed consent, terutama masalah kemungkinan akan terjadi perdarahan yang bisa saja tidak
tertangani. Selanjutnya, pertimbangkan memakai obat generasi terbaru, jangan streptokinase,
kalau tersedia. Nah, tatalaksananya bagaimana? Yang pasti, segera hentikan, selanjutnya
perhatikan komplikasi yang terjadi, biasanya perdarahan seperti muntah darah, atau bahkan
stroke hemoragik. Cara mengatasinya sama seperti mengatasi medical bleeding yang lain,
berikan cairan cukup dan replace darah. Berikan faktor-faktor pembekuan. Jangan lupa sering
terjadi reperfusi injury dimana sering muncul aritmia, kadang VES, bahkan sampai VT, kalau
relatif stabil sebaiknya dilanjutkan karena biasaya itu trombolitik berhasil. Selesai trombilitik
segara nilai apakah berhasil atau tidak. Kalau berhasil, maka PCI bisa dilakukan tidak terburu-
buru. Tapi kalau gagal maka rescue PCI harus segera dilaksanakan. Pada pasien Dokter tensi
tidak naik kemungkinan masih aktif bleeding.

PERTANYAAN 6
TS : Selamat malam, Dokter. Mohon izin bertanya. Saya juga kebetulan kerja di
daerah Jawa Timur di RS tipe D. Saya juga banyak menemukan kasus-kasus STEMI. Mengingat
sekarang adalah eranya BPJS dan banyak sekali pasien-pasien BPJS di RS. Pertanyaan saya,
apakah tindakan PCI ter-cover oleh BPJS? Lalu untuk daerah Jawa Timur, minta info RS apa
yang sudah bisa melakukan tindakan PCI? Terimakasih.
dr. Eka : Pasien STEMI untuk dilakukan PCI dicover BPJS tetapi tergantung RS nya.
Yang bisa mengerjakan dengan tarif InaCBGnya adalah RS tipe A dan B. RS tipe C bisa tetapi
pasti akan sangat terbatas. Nah, untuk RS mana saja harus ditanya orang Jawa Timur nih. Tapi
Dokter sebaiknya lihat di sekeliling apakah ada RS yang capable untuk melakukan Primary PCI
ini, atau trombolitik.

PERTANYAAN 7
TS : Selamat malam, Dok. Saya bekerja di puskesmas, nah bagaimana penanganan
pasien STEMI dengan stroke hemoragic?
dr. Eka : Sama ya pertanyaannya dengan di atas. Intinya akan sangat sulit, karena
sebagian besar terapinya saling bertentangan. Prognosisnya akan sangat buruk dan membutuhkan
penatalaksanaan interdisiplin.

PERTANYAAN 8
TS : Selamat malam, izin bertanya, saya pernah mendapat pasien ALO dengan rhonki
2/3 basal, hemodinamik stabil, dari EKG didapatkan gambaran seperti ini
Apakah ada indikasi pemberian loading DAPT pada pasien ini? Pasien mengeluh sesak 3 hari,
berdebar, tidak ada nyeri dada. Terima kasih.
dr. Eka : Pasien ALO bisa disebabkan oleh ACS bisa tidak. Ini yg harus dicari, kita
menyebutnya pencetus dari ALO. Pemberian DAPT adalah bila memang penyebabnya ACS dan
sesuai dengan protokol ACS, tetapi kalau pencetusnya bukan ACS tidak ada tempatnya DAPT
untuk ALO. Yang utama untuk ALO adalah diuretik kuat, dalam hal ini Furosemid untuk
evakuasi secepatnya dan sebanyak-banyaknya. Nitrat drip juga bagus diberikan selama tensinya
baik atau bahkan tinggi. Kalau dari EKG-nya sih sepertinya tidak ada ACS, apalagi gejalanya
sudah dari 3 hari ya. Kalau bukan ACS ya tidak perlu DAPT. Jangan ragu untuk pemberian
Furosemid ya pada pasien ALO. Bisa di drip atau bolus atau kombinasi.
Ada yang mau dapat resume diskusi "PEMBERIAN ANTIPIRETUIK PADA PASIEN ANAK"
oleh dokter Andi Cahyadi, SpA?

Klik aja http://dokterpost.com/pdf-antipiretik-anak/

Semoga Bermanfaat^^