LAPORAN

DETEKSI DINI POTENSI FRAUD

RUMAH SAKIT ISLAM HIDAYATULLAH

Jl . Veteran No : 184 Yoyakarta
Telp : 0274389194
Fax : 0274419432
TAHUN 2018
 LAPORAN DETEKSI DINI POTENSI FRAUD
RUMAH SAKIT ISLAM HIDAYATULLAH

I. PENDAHULUAN

a. Latar Belakang

Dalam Permenkes No 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud)

dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial
Nasional disebutkan bahwa Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional atau yang
selanjutnya disebut sebagai kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan
dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan
kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapat keuntungan
finansial dari program jaminan kesehatan dalam sistem jaminan sosial
nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.

Rumah Sakit Islam Hidayatullah sebagai fasilitas kesehatan yang melayani

peserta BPJS juga berkewajiban melakukan upaya-upaya pencegahan
kecurangan (Fraud) JKN.

Salah satu upaya pencegahan kecurangan (Fraud) JKN adalah dengan

melakukan deteksi dini potensi fraud dari data pelayanan dan data klaim BPJS
yang telah lalu.

b. Tujuan

Tujuan dari deteksi dini potensi fraud adalah:

a. Menemukan adanya potensi fraud sedini mungkin
b. Menindaklanjuti hasil deteksi dini dan investigasi dalam rangka
pencegahan terjadinya tindak kecurangan (fraud) di lingkungan Rumah
Sakit Islam Hidayatullah.

II. METODOLOGI DETEKSI

a. Pemetaan Data
Data yang digunakan adalah data pelayanan RS dan data klaim BPJS.
Data yang ada akan dikelompokkan berdasarkan variabel-variabel tertentu
yang nantinya akan dianalisa untuk mendeteksi ada atau tidaknya potensi
fraud pada pelaksanaan program JKN di RS.
b. Audit Klinis
Audit klinis sangat penting untuk memantau mutu pelayanan pada pasien,
sekaligus menilai apakah pelayanan yang diberikan sudah sesuai standar yang
telah ditetapkan.
Audit klinis juga perlu dilakukan sebagai tindak lanjut dari adanya temuan
potensi fraud pada analisa data klaim BPJS.
c. Diskusi Kelompok
Dalam diskusi kelompok atau unit-unit yang ada di RS seringkali dapat
diperoleh data adanya potensi fraud di RS. Hasil diskusi kelompok ini dapat
 menjadi acuan untuk dilakukan investigasi lebih lanjut apakah memang telah
terjadi tindakan fraud di RS atau tidak.

III. HASIL DAN ANALISIS DETEKSI POTENSI FRAUD

1. Potensi Fraud Terkait Rujukan
a. Jumlah Cara Pulang Dirujuk

Bulan RS 1
Jumlah Cara Pulang
Sembuh Dirujuk Pulang Meninggal
Paksa
Jan 18 372 6 0 5
Feb 18 281 4 0 5
Mar 18 310 8 0 4
Apr 18 286 7 0 1
Mei 18 254 2 0 6
Jun 18 26 1 0 0

400
350
300 RS 1 Jumlah Cara
Pulang Sembuh
250
200 RS 1 Jumlah Cara
Pulang Dirujuk
150
RS 1 Jumlah Cara
100 Pulang Pulang Paksa
50 RS 1 Jumlah Cara
0 Pulang Meninggal

Analisa Data

Sebagian besar cara pulang pasien yang dirawat di RSI Hidayatullah adalah dalam
keadaan sembuh. Hanya sedikit yang cara pulangnya dirujuk, pulang paksa,
ataupun meninggal.
Namun dari data pasien yang pulang dengan cara dirujuk terdapat tren yang
meningkat.
Kesimpulannya : Terdapat potensi fraud
b. Jumlah Pasien dengan LOS 1 Hari yang dirujuk

Bulan RS 1
Jumlah Kasus dengan LOS 1 Hari
Sembuh Dirujuk Pulang Meninggal
Paksa
Jan 18 0 2 0 0
Feb 18 0 0 0 1
Mar 18 0 1 0 0
Apr 18 0 1 0 1
Mei 18 0 0 0 0
Jun 18 7 0 0 0

6 RS 1 Jumlah Kasus dengan

LOS 1 Hari Sembuh
5
RS 1 Jumlah Kasus dengan
4 LOS 1 Hari Dirujuk
RS 1 Jumlah Kasus dengan
3
LOS 1 Hari Pulang Paksa
2 RS 1 Jumlah Kasus dengan
LOS 1 Hari Meninggal
1

0
Jan-18 Feb-18 Mar-18 Apr-18 May-18 Jun-18

Analisa Data :

Jumlah Pasien dengan LOS 1 hari di RSI Hidayatullah tidak banyak yaitu
9 pasien dalam periode Januari-Juni 2017. Dari data yang diperoleh
sebagian besar pulang dalam keadaan sembuh ( 5 pasien ), pulang paksa 1
pasien, meninggal 1 pasien, dan yang dirujuk 2 pasien ( pada bulan Mei
2017)
Tidak terdapat tren yang meningkat pada jumlah pasien dengan LOS 1 hari
yang cara pulangnya dirujuk.
Kesimpulan : Tidak terdapat potensi Fraud
 2. Potensi Fraud Terkait Biaya
a. Perbandingan Jumlah Pasien JKN Rawat Inap dengan Jumlah Tagihan
INA CBs Rawat Inap
Jumlah Pasien Rawat Inap
Bulan Jumlah Pasien
JAN 18 389
FEB 18 291
MAR 18 327
APR 18 295
MEI 18 263
JUN 18 312
Jumlah Tagihan Pasien Rawat Inap

Bulan Jumlah Tagihan

Jan 18 1.065.931.958
Feb 18 852.651.165
Mar 18 926.749.085
Apr 18 842.741.698
Mei 18 767.838.740
Juni 18 709.128.089

450
400 Bulan
350
Jan-18
300
250 Feb-18
200 Mar-18
150 Apr-18
100
Mei-18
50
0 Jun-18
1

Jumlah Tagihan Ranap RS per Bulan

1,000,000,000
800,000,000
600,000,000
400,000,000
200,000,000
0
 Analisa :
Tren data jumlah pasien rawat inap dan tagihan pasien rawat inap sejajar.
Tidak terdapat potensi Fraud

b. Perbandingan Pasien JKN Rawat Jalan dengan Jumlah Tagihan INA CBs
Pasien Rawat Jalan
Jumlah Pasien Rawat Jalan
Bulan Jumlah Pasien
JAN 18 389
FEB 18 291
MAR 18 327
APR 18 295
MEI 18 263
JUN 18 312

Jumlah Tagihan Pasien Rawat Jalan

Bulan Jumlah Tagihan

JAN 18 1.065.931.958
FEB 18 852.651.165
MAR 18 926.749.085
APR 18 842.741.698
MEI 18 767.838.740
JUN 18 709.128.089

Jumlah Pasien
600
400
200
0 Jumlah Pasien
Apr-18
Mar-18

May-18
Jan-18

Jun-18
Feb-18

Jumlah Tagihan
1,500,000,000

1,000,000,000

500,000,000
Jumlah Tagihan
0
 Analisa
Tren data jumlah pasien rawat inap dan tagihan pasien rawat inap sejajar.
Tidak terdapat potensi Fraud

c. Pasien dengan Severity Level 3

RS 1
Bulan Jumlah Kasus per Severity Level
1 2 3
Jan 18 375 8 0
Feb 18 288 2 0
Mar 18 888 14 0
Apr 18 572 11 0
Mei 18 282 7 0
Jun 18 27 0 0

1000
800
Jumlah kasus
600 severity level 1
400 Jumlah kasus
severity level 2
200
Jumlah kasus
0 severity level 3

Analisa :
Tidak terjadi peningkatan tren pasien dengan kasus severity level 3
Tidak terdapat potensi Fraud

3. Potensi Fraud Terkait Pemanfaatan Kamar

a. Tren Pemanfaatan Kamar Kelas 1
Bulan Jumlah Kasus Ranap per
Kelas
1 2 3
Jan 18 136 158 135
Feb 18 91 125 106
Mar 18 100 131 126
Apr 18 99 122 111
Mei 18 82 111 102
Jun 18 1 4 16
 200

150

100

50

0
Bulan Jan-18 Feb-18 Mar-18 Apr-18 Mei-18 Jun-18

kelas 1 kelas 2 kelas 3

Linear (kelas 1) Linear (kelas 2) Linear (kelas 3)

Analisa:
Tidak terdapat peningkatan tren pemanfaatan kamar kelas 1
Tidak terdapat potensi Fraud

b. Rata-Rata LOS
Rerata LOS
Bulan Rerata LOS per bulan
2017
Jan 18 2,6 3.31
Feb 18 3,4 3,23
Mar 18 3,1 3,13
Apr 18 3,0 3,19
Mei 18 2,5 2,8
Jun 18 3,1 2,98

Rerata LOS per bulan

4

0
Feb-18 Mar-18 Apr-18 May-18 Jun-18

Rerata LOS per bulan Rerata LOS 2017

Analisa
Tren Data Rerata LOS perbulan kurang dari rerata LOS tahun 2016
Terdapat Potensi Fraud
4. Potensi Fraud Terkait Koding
a. Tren kasus dengan ADL
Tidak terdapat kasus dengan ADL
Tidak terdapat potensi Fraud
b. Tren kasus dengan Special Procedure
Tidak terdapat kasus dengan Special Procedure
Tidak terdapat potensi Fraud
c. Tren kasus dengan Special Drugs
Tidak terdapat kasus dengan Special Drugs
Tidak terdapat potensi Fraud
d. Tren kasus dengan Special Investigation
Tidak terdapat kasus dengan Special Investigation
Tidak terdapat potensi Fraud
e. Tren kasus dengan Special Prosthesis
Tidak terdapat kasus dengan Special Prosthesis
Tidak terdapat potensi Fraud
f. 10 Diagnosa Primer Rawat Inap Terbanyak sesuai ICD X
30

25
JMLH
20 JAN
15 FEB

10 MAR
APR
5
MEI
0
JUNI

Analisa:
Terdapat pola data yang fluktuatif pada beberapa diagnosa.
Terdapat potensi fraud.
g. 10 Diagnosa Sekunder Rawat Inap Terbanyak sesuai ICD X

30
ANEMIA
25
ISK
20
VERTIGO
15
DM
10
GEA
5
DF
0
DHF
1 2 3 4 5 6 7

Analisa:
 Terdapat pola data yang fluktuatif pada beberapa diagnosa
Terdapat potensi fraud

h. Tindakan Primer Pasien Rawat Inap

Belum didapatkan data sehingga belum bisa dianalisa
i. Tindakan Sekunder Pasien Rawat Inap
Belum didapatkan data sehingga belum bisa dianalisa
j. Diagnosa Primer Pasien Rawat Jalan dengan Tagihan Tertinggi
Belum didapatkan data sehingga belum bisa dianalisa
k. Diagnosa Primer Pasien Rawat Inap dengan Tagihan Tertinggi
Belum didapatkan data sehingga belum bisa dianalisa
l. Tindakan Primer Pasien Rawat Jalan dengan Tagihan Tertinggi
Belum didapatkan data sehingga belum bisa dianalisa
m. Tindakan Primer Pasien Rawat Inap dengan Tagihan Tertinggi
Belum didapatkan data sehingga belum bisa dianalisa

IV. KESIMPULAN
1. Terdapat potensi Fraud terkait rujukan yaitu tren data yang meningkat pada
jumlah pasien yang dirujuk
2. Terdapat potensi Fraud terkait pemanfaatan kamar yaitu rerata LOS perbulan
kurang dari rerata LOS tahun 2016
3. Terdapat potensi Fraud terkait Pengkodean yaitu data yang fluktuatif pada 10
diagnosa primer dan 10 diagnosa sekunder rawat jalan.

V. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Melakukan investigasi pada potensi fraud yang ditemukan untuk mengetahui
apakah memang terjadi Fraud atau tidak.
2. Melengkapi data-data yang masih belum ada agar dapat segera dilakukan
analisa apakah terdapat potensi Fraud atau tidak.
3. Melakukan pelatihan mengenai Fraud pada staf-staf yang terkait agar dapat
mendeteksi secara dini dan mencegah terjadinya Fraud di Rumah Sakit Islam
Hidayatullah.