ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PADA BAYI NY”J” DENGAN BCB/SMK

DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU
TANGGAL 16 NOVEMBER 2018

No. Register : 45/614/XI/RB-JB/2018

Tanggal partus : 15 november 2018 jam 00:48 wita
Tanggal penkajian : 16 november 2018 jam 09:00 wita
Nama pengkaji : FIA SISILIA NTOBUO

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas
a. Identitas bayi
Nama bayi :bayi “A”
Tanggal lahir/jam : 15 november 2018/ jam 00:48 wita
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke :2
Agama :islam
B. Identitas orang tua
Nam : Ny “j”/Tn “r”
Umur : 34 tahun/40 tahun
Suku :bugis / bugis
Agama : islam/islam
Pendidikan : Sma/sma
Pekerjaan : IRT/wiraswasta
Alamat : jl.arif rahman hakim kab. bulukumba

C. Data biologis
1. Keluhan utam
Ibu mengeluh nyeri luka perineum pada jalan lahir karena adanya ruptur pada
proses persalinan
2. Riwayat keluahn utama
a. Keluhan mulai dirasakan setelah melahirkan yaitu pada tanggal 7 Desember
2017
b. Sifat keluhan timbul hilang timbul
c. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh
 d. Ibu takut bergerak lebih banyak

D. Riwayat kesehatan iby yang lalu

1. Ibu tidak pernah mendrita penyakit jantung, hipertensi, DM, asma dan penyakit
menular
2. Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
E. Riwayat reproduksi
1. Riwayat haid :
a. Manarche : 13 tahun
b. Siklus haid : 28-30 hari
c. Durasi haid : 4-7 hari
d. Dismenorchea : tidak ada
2. Riwayat kehamilan sekarang
a. GII P1 A0
b. HPHT tangal 17-12-2017
c. HTP tanggal 24-12-2017
d. Ibu mendapatkan suntik TT sebanyak 2x
1. TT I pada tanggal 05-08-2017
2. TT II pada tanggal 21-10-2017

F. Riwayat persalinan sekarang

Kala I
1. Ibu masuk dengan pembukaan 1 cm, jam 02:04 wita
2. Jam 03:00 pembukaan 5 cm, dan pada pukul 06:45 pembukaan 10 cm (lengkap),
ketuban jernih pelepasan lendir darah
3. Lama kala 1 ± 4 jam
kala II
1. Pada jam 07:43 wita bayi lahir spontan dengan
a. JK : perempuan
b. BBL : 3600 gram
c. PBL : 50 cm
d. A/S : 8/10
2. Perdarahan ± 150 cc
Kala III
a. Plasenta dan selaput sekuban lahir lengkap
b. Lamanya 15 menit setelah bayi lahir
c. Laserasi ruptur ada
 d. Kontraksi uterus baik, teraba keras
e. Perdarahan
Kala IV
1. Kontaksi uterus baik
2. Ruptur perinium tingkat II dengan jumlah jahitan 6
3. TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/m
P : 20 x/m
S : 36,6 °c
4. TTU setinggi pusat
5. kandung kemih kosong
G. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Pola nutrisi
Kebiasaan pada masa nifas
a. Makan (sayur, nasi, lauk, pauk, dan buah-buahan)
b. Minum 6-8 gelas sehari
2. Eliminasi
Kebiasan pada masa nifas
a. BAK : 3 x sehari berwarna coklat dan bau pesing
b. BAB : ibu belum BAB
3. Istrahat
Ibu selalu terbangun jika bayinya menangis
4. Personal hygiene
a. Madi 2 x sehari
b. Gosok gigi setiap selesai makan
c. Keramas 3 x seminggu
d. Pakaian diganti setiap kali lembab
H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Tanda-tanda mmHg
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/m
P : 20 x/m
S : 36,6 °c
4. Kepala dan rambut
 Inspeksi : rambut bersih dan tidak rontok
Palpasi : tidak ada benjolan
5. Wajah
Inspeksi : tidak ada oedema
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

6. Mata
Inspeksi : konjungtiva merah muda, scela tampak putih an tidak ikterus
7. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan dan tampak bersih
8. Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan dan tampak bersih
Palpasi : tidakada nyeri tekan
9. Gigi dan mulut
Inspeksi : bibir agak kering, gusih merah, tidak ada karises
10. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesarean kelenjar hyroid, kelenjar limfer dan vena
jugularis
11. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting menonjol
Palpasi : nampak pengeluaran colostrum saat areola dipencet
12. Abdoment
Inspeksi : nampak striae livida dan linea nigra, TTU 1 jari bawah pusat,
kontraksi uterus baik
13. Vulva
Inspeksi : nampak ada luka jahitan, perenium masih basah tidak ada anda
infeksi seperti panas, bengkak nyeridan merah. Ada pengeluaran lokia
rubra
14. Anus
Inspeksi : tidak ada
15. Ekstremitas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : refleks patella ( t )

I. Riwayat sosial ekonomi

1. Menikah 1 x dengan suami sekrang 7 tahun
2. Suami dan keluarga selalu berdo’a agar ibu dan bayi selalu sehat
 3. Ibu bersyukur atas kelahiran bayinya dan berharap cepat pulang

Langkah II. Identifikasi diagnosa/masalah aktual

Diagnosa : post partum ahri pertama dengan nyeri luka perenium dan nyeri perut
bagian bawah

1. Post partum haripertama

DS : ibu melahirka tanggal 7 Desember 2017 jam 07:34 wita
DO : TTU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba bulat, keras dan
bundar, pengeluaran lokia rubra
Analisasi dan interpretasi data
a. Dari tanggal partus 7 Desember 2017 jam 07:34 wita sampai dengan jam
14:30 wita menandakan ibu post partum hari pertama
b. Dalam waktu 12 jam, tinggi fundus uteri mencapai ± 1 cm dibawah umbilicus.
Dalam beberapa jam kemudian perubahan involusio berlangsung cepat
c. Lochia rubra muncul pada hari pertama dan sampai hari ke 2 masa nifas dan
berisi darah segar bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel disidua, sisa
serviks kaseosa, lanuago, dan mekonium
2. Nyeri pada daerah perenium
DS : ibu mengeluh pada daerah perenium
DO : ekspresi waha ibu meringis, nampak luka jahitan perenium dengan jumlah 6
jahitan
Analisa dan interpretasi data
Nyeri akibat terputusnya continuitas jaringan sehingga tubuh mengeluarkan
zat kimia (brakidin) untuk merangsang reseptor nyeri hopotalamus yang
dipersiapkan ke saraf ferifer yang akhirnya menimbulkan nyeri pada daerah
perinium (sultam 2009)
3. Nyeri perut bagian bawah
DS : nyeri perutbagian bawah, ibu takut bergerak karna ada rasa nyeri pada
perut bagian bawah
DO : ekspresi wajah meringis, perut teraba bulat, dan keras
Analisa interpretasi data
Setelah bayi lahir uterus berkontraksi sehingga otot yang berbentuk saling
merapat akibatkan rasa nyeri dan sakit pada perut bagian bawah (sarwono
2006)

Langakah III. Identifikasi diagnosa/masalah potensial

 Tidak ada data yang menunjang

Langkah IV. Tindakan segera/kolaborasi

Tidak ada data yang menunjang

Langka V. Rencan tindakan/intervensi

Tujuan :
a. Post partum hari pertama berlangsung normal
b. Nyeri luka perinium berkurang
c. Tidak ada infeksi
Kriteria :
a. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat
b. Penurunan TTU 1 cm setiap harinya
c. Nyeri perut dan perineum berkurang
d. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti bengka, panas, nyeri, dan merah

TTV dalam batas normal

TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/m
S : 36,6 °c
P : 20 x/m
Rencana tindakan
Tanggal 7 Desember 2017 jam 07:34 wita
1. Observasi TTV dan keadaan umum ibu
Rasional : dengan observasi keadaan umum dam TTV ibu, kita dapat mengetahui
bahwa kondisi ibu dalam keadaan stabil
2. Observasi kontraksi, TTU dan pengeluaran lochia
Rasional : dengan menjelaskan tentang nyeri perut bagian bawah diharapkan ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul
3. Jelaskan penyabab nyeri
Rasional : dengan menjelaskan tentang nyeri perut bagia bawah diharapkan ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul
4. Anjurkan ibu mengosongkankandung kemih
Rasional : kandung kemih yang penuh akan menekan uterus sehingga mempengaruhi
kontraksi uterus, dan mengobservasi lochia dapat diketahui terjadinya
gangguan sell involusio
5. Dukung ibu untuk pemberian ASI eksklusif
 Rasional : pemberian ASI ekslusif dapat membantu tumbuh kembangbayi, serta dapat
mempercepat proses involusia uterus, selain itu pemberian ASI secara
ondemand dapat mempercepat hubungan kasih sayang ibu dan bayi
6. Berikan HE pendidikan kesehatan tentang :
a. Ambulusi dini/mobilisasi dini
Rasional : ambulasi, dini akan memperlancar sirkulasi darah yang akan
mempercepat proses penyembuhan

b. Gizi seimbang
Rasional : makanan dan gizi seimbang akan membantu memenuhi kebutuhan gizi
dalam memulihkan kondisi ibu pada masa nifas
c. Istrahat
Rasional : istrahat yang cukup dapat meringankan beban kerja jantung pada ibu
dalam masa nifas
7. Anjurkan ibu cara menyusui yang benar
Rasional : agar bayi merasa tenang nyaman dan air susu dapat keluar lancar serta tidak
membuat puting susu lecet
8. Anjurkan ibu perawatan tali pusat
Rasional : perawatan tali pusat pada bayi dapat mencegah terjadinya infeksi dan
mempercepat proses pengeringan dan puputnya tali pusat
9. Anjurkan ibu cara perawatan luka perineum bekas jahitan
Rasional : agar tidak terjadi infeksi luka perineum\
10. Anjurkan ibu minum obat anoxillin dan asamfenamat
Rasional : dapat mempercepat penyembuhan luka jahitan perinium

Langkah VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 7 Desember 2017, jam 07:43 wita
1. Mengobservasi TTV dan batas normal
TD : 110/70
N : 80 x/m
S : 36,6 °c
P : 20 x/m

2. Mengobservasi kontraksi uterus TTU dan lochia

a. Kontraksi uterus teraba keras dan bundar
b. TTU 1 jari bawah pusat
c. Lochia rubra
3. Menganjurkan konseling tentang KB ; ibu mengertidan bersedia menggunakan KB
4. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih ; kandung kemih ibu kosong
5. Menganjurkan penyebab nyeri ; ibu mengerti atas penjelasan yang diberikan
 6. Mendukung ibu untuk pemberian ASI eksklusif, ibu mengerti dan bersedia melakukannya
7. Menjelaskan kepada ibu cara menyusui yang benar, ibu bersedia melakukannya
a. Sebelum disusui, payudara dibersihkan terlebih dahulu dan bayi diltakkan
menghadap payudara, lalu bahu belakng bayi dipegang dengan satu tangan dan
letakan kepala pada lengkungan suku
b. Payudara dipegang dengan ibu jari dan jari-jari lain di bawah dan tangan menekan
payudara
c. Berikan rangsangan pada mulut bayidengan puting susu lalul susui bayi dengan puas
kurang lebih 13 menit
8. Menganjurkan ibu cara perawatan luka perineu, ibu mengertidan melaksanakannya
a. Membersihkan perineum
b. Mengganti pembaluttiap selesai BAB dan BAK
9. Memberikan obat antibiotic dan vitamin
a. Amoxilin : 3 x 1 sebanyak 10 tablet
b. Asam fenamat : 3 x 1 sebanyak 10 tablet
c. Fe : 1 x 1 sebanyak 10 tablet
Ibu mengerti dan minum obat secara teratur

Langkah VII. EVALUASI

Tanggal 7 Desember 2017 , jam 07:43 wita
1. Kontraksi uterusbaik, teraba keras dan bundar
2. TTU 1 jari dibawah pusat
3. Pengeluaran lochia rubra dari jalan lahir
4. Nyeri perut dan perineum berkurang
5. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada bekas jahitan
6. TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/m
S : 36,6 °c
P : 24 x/m
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI PERTAMA ( 1 )
DI BPM HJ. KASMAWATI S,ST
TANGGAL 7 DESEMBER 2017

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu melahirkan tanggal 7 Desember 2017, jam 07:43 wita
2. Ibu nyeri pada perineum terutama bila bergerak
3. Adanya jahitan jalan lahir
4. Adanya lochia rubra keluar dari jalan lahir
5. Ibu berusaha mengatasi nyeri dengan berbaring miring

DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum ibu baik]
2. Kesadaran baik
3. Ekspresi wajah meringis bila bergerak
4. TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/m
S : 36,6 °c
P : 20 x/m
5. TTU 1 jari dibawah pusat
6. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
7. Tampak pengleuran lochia rubra
8. Tampak luka jahit perinuem masih basah

ASSESMENT ( A )
Diagnosa : post partum hari kedua dengan nyeri luka perenium

PLANNING ( P )
Tanggal 7 Desember 2017, jam 07: 43 wita
1. Mengobservasi keadaan umum baik dan TTV ibu :
TD : 110/70 mmHg
 N : 80 x/m
S : 36,6 °c
P : 20 x/m
2. Mengobservasi TFU kontraksi uterus dan pengeluran lochia TFU 1 jari di bawah
pusat,kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar tampak pengeluaran lochia rubra
3. Memberikan konseling tentang KB : ibu mengerti dan bersedia menggunakan KB
4. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih : kandung kemih ibu kosong
5. Menjelskan penyebab nyeri : ibu mengerti apa yang dijelaskan tentang nyeri
6. Mendukung ibu untuk pemberian ASI eksklusif : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
7. Menyesuaikan sesering mungkin