TANGGAL PENGUKURAN :

NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
MARJONO BIN H.
Nama Lengkap : SAYOGO IBNU Laki-laki / Perempuan (*)
KASAN
Tanggal lahir / Usia : 42 TAHUN

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm

Unit Kerja :
No. HP :
No. Telp .Kantor/Rumah :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?
2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jakarta,
......................2019

( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
SUMINI BINTI NISOHADI
Nama Lengkap : SANTOSO Laki-laki / Perempuan (*)
Tanggal lahir / Usia : 49 TAHUN

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm

Unit Kerja :
Jabatan : eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor/Rumah :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

......................2019
Jakarta,

( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
MUJIYAT BIN SUDARSONO
Nama Lengkap : SUMAYAR Laki-laki / Perempuan (*)
Tanggal lahir / Usia : 55 TAHUN

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm

Unit Kerja :
Jabatan : eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor/Rumah :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

......................2019
Jakarta,

( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
SRI WAHYUNI BINTI
Nama Lengkap : AHMAD SIRAN Laki-laki / Perempuan (*)
Tanggal lahir / Usia : 48 TAHUN

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm

Unit Kerja :
Jabatan : eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor/Rumah :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

......................2019
Jakarta,

( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
NGATIYEM BINTI DONO
Nama Lengkap : SUMITO Laki-laki / Perempuan (*)

Tanggal lahir / Usia : 80 TAHUN

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm

Unit Kerja :
Jabatan : eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor/Rumah :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

......................2019
Jakarta,

( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
SUMEDRI BIN SUDIRO
Nama Lengkap : SUROMIHARJO Laki-laki / Perempuan (*)

Tanggal lahir / Usia : 58 TAHUN

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm

Unit Kerja :
Jabatan : eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor/Rumah :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

......................2019
Jakarta,

( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
KARMIATI BINTI SUBARI
Nama Lengkap KARTO SENTONO Laki-laki / Perempuan (*)
:
Tanggal lahir / Usia : 55 TAHUN

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm

Unit Kerja :
Jabatan : eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor/Rumah :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jakarta,
......................2019

( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
SAMIN BIN SUMIARI
Nama Lengkap : KARTIM Laki-laki / Perempuan (*)

Tanggal lahir / Usia : 48 TAHUN

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm

Unit Kerja :
Jabatan : eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor/Rumah :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

......................2019
Jakarta,

( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
SAENI BINTI RASDI
Nama Lengkap : KLIWON Laki-laki / Perempuan (*)

Tanggal lahir / Usia : 53 TAHUN

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm

Unit Kerja :
Jabatan : eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor/Rumah :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

......................2019
Jakarta,

( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
YAHMINI BINTI KARNI
Nama Lengkap : NOLO REJO Laki-laki / Perempuan (*)

Tanggal lahir / Usia : 51 TAHUN

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm

Unit Kerja :
Jabatan : eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor/Rumah :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

......................2019
Jakarta,

( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
YAHMINI BINTI KARNI
Nama Lengkap : NOLO REJO Laki-laki / Perempuan (*)

Tanggal lahir / Usia : 51 TAHUN

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm

Unit Kerja :
Jabatan : eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor/Rumah :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jakarta,
......................2019
( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

KURAN :

/ Perempuan (*)

A ATAU TIDAK

Tidak
 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
YAHMINI BINTI KARNI
Nama Lengkap : NOLO REJO Laki-laki / Perempuan (*)

Tanggal lahir / Usia : 51 TAHUN

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm

Unit Kerja :
Jabatan : eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor/Rumah :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jakarta,
......................2019
( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

KURAN :

/ Perempuan (*)

A ATAU TIDAK

Tidak
 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
YAHMINI BINTI KARNI
Nama Lengkap : NOLO REJO Laki-laki / Perempuan (*)

Tanggal lahir / Usia : 51 TAHUN

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm

Unit Kerja :
Jabatan : eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor/Rumah :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jakarta,
......................2019
( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

KURAN :

/ Perempuan (*)

A ATAU TIDAK

Tidak
 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
YAHMINI BINTI KARNI
Nama Lengkap : NOLO REJO Laki-laki / Perempuan (*)

Tanggal lahir / Usia : 51 TAHUN

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm

Unit Kerja :
Jabatan : eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor/Rumah :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jakarta,
......................2019
( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

KURAN :

/ Perempuan (*)

A ATAU TIDAK

Tidak
 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
YAHMINI BINTI KARNI
Nama Lengkap : NOLO REJO Laki-laki / Perempuan (*)

Tanggal lahir / Usia : 51 TAHUN

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm

Unit Kerja :
Jabatan : eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor/Rumah :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jakarta,
......................2019
( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

KURAN :

/ Perempuan (*)

A ATAU TIDAK

Tidak
 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
YAHMINI BINTI KARNI
Nama Lengkap : NOLO REJO Laki-laki / Perempuan (*)

Tanggal lahir / Usia : 51 TAHUN

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm

Unit Kerja :
Jabatan : eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor/Rumah :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jakarta,
......................2019
( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

KURAN :

/ Perempuan (*)

A ATAU TIDAK

Tidak
 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
YAHMINI BINTI KARNI
Nama Lengkap : NOLO REJO Laki-laki / Perempuan (*)

Tanggal lahir / Usia : 51 TAHUN

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm

Unit Kerja :
Jabatan : eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor/Rumah :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jakarta,
......................2019
( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

KURAN :

/ Perempuan (*)

A ATAU TIDAK

Tidak
 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
YAHMINI BINTI KARNI
Nama Lengkap : NOLO REJO Laki-laki / Perempuan (*)

Tanggal lahir / Usia : 51 TAHUN

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm

Unit Kerja :
Jabatan : eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor/Rumah :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jakarta,
......................2019
( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

KURAN :

/ Perempuan (*)

A ATAU TIDAK

Tidak
2019