LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 27 Oktober 2016

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.Agus Sutrisno,S.Kep
NIP / NR.PTT : 19680817 199803 1 008
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Ka Sub Bag Tata Usaha
Unit Kerja : Puskesmas Asam-Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan

Untuk tahun : 2016
Lamanya cuti : 12 hari kerja (dikurangi 4 hari Cuti bersama)
Terhitung mulai tanggal : 18 Nopember 2016
Sampai dengan tanggal : 26 Nopember 2016

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Rt.11 Desa Simpang Empat Sei Baru Kecamatan Jorong Kab.Tanah Laut.
Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

H.Agus Sutrisno,S.Kep.
NIP. 19680817 198803 1 008
CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan Kepala Puskesmas Asam Asam
2. Cuti Bersalin Kecamatan Jorong
3. Cuti Sakit
4. Cuti Besar `
5. Cuti Alasan Penting
6. Cuti Lain- Lain

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 31 Juli 2017

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Sumartini, AM.AK
NIP / NR.PTT : 19870326 200903 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Asam-Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan

Untuk tahun : 2017
Lamanya cuti : 12 hari kerja
Terhitung mulai tanggal : 15 Juni 2017
Sampai dengan tanggal : 17 Juni 2017

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Rt.11 Desa Simpang Empat Sei Baru Kecamatan Jorong Kab.Tanah Laut

Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

Sri Sumartini, AM.AK

NIP. 19870326 200903 2 004
CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan Kepala Puskesmas Asam Asam
2. Cuti Bersalin Kec. Jorong
3. Cuti Sakit
4. Cuti Besar `
5. Cuti Alasan Penting H.Agus Sutrisno,S.Kep
6. Cuti Lain- Lain NIP.19680817 198803 1 008
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 18 Nopember 2016

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj.Ismawati.Am.Keb
NIP / NR.PTT : 19690512 199003 2 010
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Asam-Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan

Untuk tahun : 2016
Lamanya cuti : 12 hari kerja (dikurangi 4 hari Cuti bersama)
Terhitung mulai tanggal : 19 Desember 2016
Sampai dengan tanggal : 27 Desember 2016

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Jln.A.Yani Km.17 –Desa Asam-Asam Rt.13 – Kecamatan Jorong
Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

Hj.Ismawati.Am.Keb
NIP.19690512 199003 2 010
CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan Kepala Puskesmas Asam-Asam
2. Cuti Bersalin Kecamatan Jorong
3. Cuti Sakit
4. Cuti Besar
5. Cuti Alasan Penting `
6. Cuti Lain- Lain Drg.Yulia Tan.M.M
NIP.19740604 200501 2 010

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 18 Nopember 2016

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.Syamsudin
NIP / NR.PTT : 19630528 198803 1 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk.I/IIIb
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Asam-Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan

Untuk tahun : 2016
Lamanya cuti : 12 hari kerja (dikurangi 4 hari Cuti bersama)
Terhitung mulai tanggal : 19 Desember 2016
Sampai dengan tanggal : 27 Desember 2016

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Jln.A.Yani Km.17 –Desa Asam-Asam Rt.13 – Kecamatan Jorong
Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

H.Syamsudin
Nip: 19630528 198803 1 004
CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan Kepala Puskesmas Asam-Asam
2. Cuti Bersalin Kecamatan Jorong
3. Cuti Sakit
4. Cuti Besar
5. Cuti Alasan Penting `
6. Cuti Lain- Lain Drg.Yulia Tan.M.M
NIP.19740604 200501 2 010

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977
 Asam Asam, 15 September 2016
Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marliani,SKM.
NIP / NR.PTT : 19860711 201101 2 008
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda TK.I/III.b
Jabatan : Administrasi Kesehatan Pertama.
Unit Kerja : Puskesmas Asam-Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut
1.
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin,
Untuk tahun : 2016
Lamanya cuti : 3 Bulan
Terhitung mulai tanggal : 10 Oktober 2016
Sampai dengan tanggal : 10 Januari 2016

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Desa A.Yani Km 6 Desa Pandansari RT.07/RW.01 , Kecamatan Kintap, Kab.Tanah Laut
Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

Marliani,SKM
NIP. 19860711 201101 2 008
CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan Kepala Puskesmas Asam Asam
2. Cuti Bersalin Kecamatan Jorong
3. Cuti Sakit
4. Cuti Besar `
5. Cuti Alasan Penting drg.Yulia Tan,M.M
6. Cuti Lain- Lain NIP.19740604 200501 2 010

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 21 September 2015

 Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rina Kurniawati,AM,Kep
NIP / NR.PTT : 19670919 200212 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas Asam Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan

Untuk tahun : 2015
Lamanya cuti : 12 hari kerja (dikurangi 4 hari Cuti
bersama) ditambah dua hari
perjalanan
Terhitung mulai tanggal : 22 Juli 2015
Sampai dengan tanggal : 01 Agustus 2015

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Jl. SM.Raja No.473 ,Kisaran Sumatera Utara .

Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

dr.H.Adi Hartono
Nip. 19670919 200212 1 005
CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan : Kepala Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Bersalin
3. Cuti Sakit `
4. Cuti Besar drg. Yulia Tan,M.M
5. Cuti Alasan Penting NIP.19740604 200501 2 010
6. Cuti Lain- Lain

Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 27 Mei 2017

Kepada Yth
 Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Noralisa Novita, Am.Keb
NIP / NR.PTT : 19750803 200701 2 015
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda / III. a
Unit Kerja : Puskesmas Asam Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan

Untuk tahun : 2017
Lamanya cuti : 12 hari kerja
Terhitung mulai tanggal : 10 Juli 2017
Sampai dengan tanggal : 22 Juli 2017

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Jl. SM.Raja No.473 ,Kisaran Sumatera Utara

Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

Hj. Noralisa Novita.Am.Keb

Nip. 19750803 200701 2 015

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan : Kepala Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Bersalin
3. Cuti Sakit `
4. Cuti Besar H. Agus Sutrisno, S.Kep
5. Cuti Alasan Penting NIP.19680817 198803 1 008
6. Cuti Lain- Lain

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN N
EGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 27 Mei 2017

 Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.Adi Hartono
NIP / NR.PTT : 19670919 200212 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK.I / IV.b
Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas Asam Asam
`` Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah
Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan

Untuk tahun : 2017
Lamanya cuti : 12 hari kerja
Terhitung mulai tanggal : 10 Juli 2017
Sampai dengan tanggal : 22 Juli 2017

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Jl. SM.Raja No.473 ,Kisaran Sumatera Utara .

Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

dr.H.Adi Hartono
Nip. 19670919 200212 1 005
CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan : Kepala Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Bersalin
3. Cuti Sakit `
4. Cuti Besar H. Agus Sutrisno, S. Kep
5. Cuti Alasan Penting NIP.19680817 198803 1 008
6. Cuti Lain- Lain

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 4 Juni 2016

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
 C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Haryono
NIP / NR.PTT : 19690312 199101 1 004
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Asam Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan

Untuk tahun : 2016
Lamanya cuti : 8 hari kerja ( dikurangi 4 hari Cuti
bersama)
Terhitung mulai tanggal : 02 Juli 2016
Sampai dengan tanggal : 16 Juli 2016

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Desa Asam Jaya, RT.02 Kecamatan Jorong.

Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

Haryono
Nip. 19690312 199101 1 004
CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan : Kepala Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Bersalin
3. Cuti Sakit `
4. Cuti Besar drg. Yulia Tan,M.M
5. Cuti Alasan Penting NIP.19740604 200501 2 010
6. Cuti Lain- Lain

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003.

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 2 Juni 2016

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rina Kurniawati,AMK
NIP / NR.PTT : 19821011 201101 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II.c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Asam Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan

Untuk tahun : 2015
Lamanya cuti : 12 hari kerja (dikurangi 4 hari Cuti
bersama)
Terhitung mulai tanggal : 21 Oktober 2015
Sampai dengan tanggal : 29 Oktober 2015

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Desa Semek Rt.03 Rw.02 , Kecamatan Patian Rowo

Kabuapaten Nganjuk, Jawa Timur.

Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

Rina Kurniawati,AM,Kep
Nip. 19821011 201101 2 004
CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan : Kepala Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Bersalin
3. Cuti Sakit `
4. Cuti Besar drg. Yulia Tan,M.M
5. Cuti Alasan Penting NIP.19740604 200501 2 010
6. Cuti Lain- Lain

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 23 Agustus 2016

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
 Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ismaniar Wahyuni Makmur,AM.Keb
NIP / NR.PTT : 19800819 201001 2 012
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda / III.A
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Asam-Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan

Untuk tahun : 2016
Lamanya cuti : 12 hari kerja (dikurangi 4 hari Cuti bersama)
Terhitung mulai tanggal : 05 September 2016
Sampai dengan tanggal : 14 September 2016

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Jl.Sultan Hasanuddin No.87 C, Kelurahan Pandang-pandang,
Kecamatan Sumba Opu,Kabupaten Gowa, Sulawesi Selatan.
Demikian surat permohonan ini saya buat, untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

Ismaniar Wahyuni M,AM.Keb

NIP. 19800819 201001 2 012
CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan Kepala Puskesmas Asam Asam
2. Cuti Bersalin Kecamatan Jorong
3. Cuti Sakit
4. Cuti Besar `
5. Cuti Alasan Penting drg. Yulia Tan,M.M
6. Cuti Lain- Lain NIP.19740604 200501 2 010

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 31 Agustus 2015

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fauzi Muslimin,AMd.Kep
NIP / NR.PTT : 19811012 200701 1 007
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II c
Unit Kerja : Puskesmas Asam Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan

Untuk tahun : 2015
Lamanya cuti : 12 hari kerja (dikurangi 4 hari Cuti
bersama)
Terhitung mulai tanggal : 26 September 2015
Sampai dengan tanggal : 05 Oktober 2015

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Rt.01 Desa Asam-Asam Kecamatan Jorong ,Kab.Tanah Laut

Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

Fauzi Muslimin,AMd.Kep
Nip. 19811012 200701 1 007

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan : Kepala Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Bersalin
3. Cuti Sakit `
4. Cuti Besar drg. Yulia Tan,M.M
5. Cuti Alasan Penting NIP.19740604 200501 2 010
6. Cuti Lain- Lain

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 31 Agustus 2015

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ismaniar Wahyuni Makmur,AM.Keb
 NIP / NR.PTT : 19800819 200101 2 012
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur TK.I / II d
Unit Kerja : Puskesmas Asam Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan

Untuk tahun : 2015
Lamanya cuti : 12 hari kerja (dikurangi 4 hari Cuti
bersama)
Terhitung mulai tanggal : 15 September 2015
Sampai dengan tanggal : 23 September 2015

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Desa Hantakan , Barabai , Kab. Hulu Sungai Tengah

Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

Ismaniar Wahyuni M ,AM.Keb

Nip. 19800819 200101 2 012

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan : Kepala Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Bersalin
3. Cuti Sakit `
4. Cuti Besar drg. Yulia Tan,M.M
5. Cuti Alasan Penting NIP.19740604 200501 2 010
6. Cuti Lain- Lain

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 12 Januari 2015

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Penting (Umroh)

Nama : dr.H.M.Luftilah Romali
 NIP / NR.PTT : 19710503 200501 1 008
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : Puskesmas Asam-Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Penting ( Umroh )

Untuk tahun : 2015
Lamanya cuti : 12 hari kerja
Terhitung mulai tanggal : 3 Februari 2015
Sampai dengan tanggal : 16 Februari 2015

Selama menjalankan cuti Saya menunaikan Ibadah Umroh di Tanah Suci

Mekkah
Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

dr.H.M.Luftilah Romali
NIP.19710503 200501 1
008

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan :
Kepala Puskesmas Asam Asam
1. Cuti Tahunan Kecamatan Jorong
2. Cuti Bersalin
3. Cuti Sakit
4. Cuti Besar `
5. Cuti Alasan Penting drg. Yulia Tan,M.M
6. Cuti Lain- Lain NIP.19740604 200501 2 010

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003
LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 27 Juni 2013

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj.Norkamilah,AMd.Keb
NIP / NR.PTT : 19691105 199101 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I . / III.d
Jabatan : Bidan Penyelia.
Unit Kerja : Puskesmas Asam Asam
 Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan

Untuk tahun : 2014
Lamanya cuti : 12 hari kerja (dikurangi 4 hari Cuti
bersama)
Terhitung mulai tanggal : 14 Juli 2014
Sampai dengan tanggal : 22 Juli 2014

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Jln.Intan Sari No.2 Rt.21 ,Kelurahan Sei Besar, Banjar baru , Kalimantan
Selatan.
Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

Hj.Norkamilah,Amd.Keb
Nip. 19691105 199101 2 004

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun TIDAK KEBERATAN
yang bersangkutan :
Kepala Puskesmas Asam Asam
1. Cuti Tahunan Kecamatan Jorong
2. Cuti Bersalin
3. Cuti Sakit
4. Cuti Besar `
5. Cuti Alasan Penting Drg. Yulia Tan,M.M
6. Cuti Lain- Lain NIP.19740604 200501 2 010

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 27 Juni 2013

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.Agus Sutrisno,S.Kep
NIP / NR.PTT : 19680817 198803 1 008
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I . / III.d
Jabatan : Ka.Sub Bag.Tata Usaha.
Unit Kerja : Puskesmas Asam Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan
Untuk tahun : 2014
Lamanya cuti : 12 hari kerja (dikurangi 4 hari Cuti
bersama)
Terhitung mulai tanggal : 14 Juli 2014
Sampai dengan tanggal : 22 Juli 2014

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Jln.Intan Sari No.2 Rt.21 ,Kelurahan Sei Besar, Banjar baru , Kalimantan
Selatan.
Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

H.Agus sutrisno,S.Kep
Nip. 19680817 198803 1 008

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun TIDAK KEBERATAN
yang bersangkutan :
Kepala Puskesmas Asam Asam
1. Cuti Tahunan Kecamatan Jorong
2. Cuti Bersalin
3. Cuti Sakit
4. Cuti Besar `
5. Cuti Alasan Penting Drg. Yulia Tan,M.M
6. Cuti Lain- Lain NIP.19740604 200501 2 010

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ASAM ASAM
Jln. A. Yani KM 121 Asam Asam Kec. Jorong Kab. Tanah Laut

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 12 September 2014

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dewi Erawati,AMK
NIP / NR.PTT : 19810331 200604 2 021
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
 Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Asam Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan

Untuk tahun : 2014
Lamanya cuti : 12 hari kerja (dikurangi 4 hari Cuti
bersama)
Ditambah dengan Perjalanan PP : 2 ( Dua ) hari kerja
Terhitung mulai tanggal : 11 Oktober 2013
Sampai dengan tanggal : 22 Oktober 2013

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Desa Teras, RT.05 /RW.01, Kecamatan Teras ,Kabupaten Boyolali,
Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

Dewi Erawati,AMK
NIP. 19810331 200604 2 021

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
Kepala Puskesmas Asam Asam
1. Cuti Tahunan Kecamatan Jorong
2. Cuti Bersalin
3. Cuti Sakit
4. Cuti Besar drg. Yulia Tan,M.M
5. Cuti Alasan Penting NIP.19740604 200501 2 010
6. Cuti Lain- Lain

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 27 Juni 2014

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.M.Luftilah Romali
NIP / NR.PTT : 19710503 200501 1 008
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : Puskesmas Asam-Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan
Untuk tahun : 2014
Lamanya cuti : 12 hari kerja (dikurangi 4 hari Cuti
bersama)
Terhitung mulai tanggal : 26 Juli 2014
Sampai dengan tanggal : 09 Agustus 2014

Selama menjalankan cuti alamat saya : Jl.Guru Daiyah No.4, Kelurahan Tanah Baru,
Kecamatan Beji , Depok, Jawa Barat

Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

dr.H.M.Luftilah Romali
Nip. 19710503 200501 1 008

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
Kepala Puskesmas Asam Asam
1. Cuti Tahunan Kecamatan Jorong
2. Cuti Bersalin
3. Cuti Sakit
4. Cuti Besar `
5. Cuti Alasan Penting drg. Yulia Tan,M.M
6. Cuti Lain- Lain NIP.19740604 200501 2 010

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 18 Februari 2017

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuli Astuti Anggreini,AMK
NIP / NR.PTT : 19810703 201406 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda/ II.a
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Asam Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan
Untuk tahun : 2017
Lamanya cuti : 12 hari kerja (dikurangi 6 hari Cuti
bersama)
Terhitung mulai tanggal : 06 Maret 2017
Sampai dengan tanggal : 11 Maret 2017

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Jl.Puspo Giwang 1 No.48 Semarang Jawa Tengah

Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

Yuli Astuti Anggreini, AMK

Nip. 19810703 201406 2 004
CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan : Kepala Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong
1. Cuti Tahunan √
2. Cuti Bersalin
3. Cuti Sakit `
4. Cuti Besar H.Agus Sutrisno,S.Kep
5. Cuti Alasan Penting NIP.19680817 198803 1 008
6. Cuti Lain- Lain

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 18 Februari 2017

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sulastri. Am. Keb
NIP / NR.PTT : 19740515 199302 2 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata/III.c
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Asam-Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Penting ( Umroh )
Untuk tahun : 2017
Lamanya cuti : 12 hari kerja
Terhitung mulai tanggal : 08 Maret 2017
Sampai dengan tanggal : 21 Maret 2017

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Arab Saudi
Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

Sulastri. Am. Keb

NIP.19740515 199302 2 002
CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan Kepala Puskesmas Asam-Asam
2. Cuti Bersalin Kecamatan Jorong
3. Cuti Sakit
4. Cuti Besar
5. Cuti Alasan Penting √ `
6. Cuti Lain- Lain H.Agus Sutrisno,S.Kep
NIP.19680817 198803 1 008

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN N
EGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 27 Mei 2017

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Erlina Dyah Wulandari
NIP / NR.PTT : 19810228 200903 2 007
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Unit Kerja : Puskesmas Asam Asam
`` Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah
Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan

Untuk tahun : 2017
 Lamanya cuti : 12 hari kerja
Terhitung mulai tanggal : 7 Juli 2017
Sampai dengan tanggal : 20 Juli 2017

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Jl. Pisang Agung No:3 Lumajang Jawa Timur. No Hp : 081349460772

Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

Drg. Erlina Dyah Wulandari

Nip. 19810228 200903 2 007
CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan : Kepala Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Bersalin
3. Cuti Sakit `
4. Cuti Besar H. Agus Sutrisno, S. Kep
5. Cuti Alasan Penting NIP.19680817 198803 1 008
6. Cuti Lain- Lain

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN N
EGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 02 Oktober 2017

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Faesal Yassin, AMD
NIP / NR.PTT : 19860614 201502 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Pengadministrasi Keuangan
Unit Kerja : Puskesmas Asam Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan

Untuk tahun : 2017
Lamanya cuti : 06 hari kerja
Terhitung mulai tanggal : 06 Oktober 2017
Sampai dengan tanggal : 21 Oktober 2017
 Selama menjalankan cuti alamat saya :

Jl. Cendana II d No. 03 Rt. 01 Banjarmasin No Hp : 0821 5696 5740

Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

Muhammad Faesal Yassin

Nip. 19860614 201502 1 002

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan : Kepala Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Bersalin
3. Cuti Sakit `
4. Cuti Besar H. Agus Sutrisno, S. Kep
5. Cuti Alasan Penting NIP.19680817 198803 1 008
6. Cuti Lain- Lain

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN N
EGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Asam Asam, 02 Oktober 2017

Kepada Yth
Bupati Tanah Laut
C.q .Kepala BKD dan Diklat Kab.Tanah Laut
di- Tempat
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di – Pelaihari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marliani, SKM
NIP / NR.PTT : 19860711 201101 2 008
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I / III B
Jabatan : Adminkes pertama
Unit Kerja : Puskesmas Asam Asam
Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan

Untuk tahun : 2017
Lamanya cuti : 06 hari kerja
Terhitung mulai tanggal : 18 Oktober 2017
Sampai dengan tanggal : 24 Oktober 2017

Selama menjalankan cuti alamat saya :

 Jl. A. Yani Km. 6 Ds. Pandansari Rt. 07/002 Kec. Kintap Kab. Tanah
Laut
Telp : 0852 4942 0631

Demikian surat permohonan ini saya buat , untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,

Marliani, SKM
Nip. 19860711 201101 2 008

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan : Kepala Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Bersalin
3. Cuti Sakit `
4. Cuti Besar H. Agus Sutrisno, S. Kep
5. Cuti Alasan Penting NIP.19680817 198803 1 008
6. Cuti Lain- Lain

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H.Junaidi,SKM
NIP.19610727 198302 1 003