FORMULIR INFORMASI PEMBERIAN TRANFUSI DAN PRODUK DARAH

PARAF PENERIMA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
INFORMASI
1 Pengertian Tranfusi Darah Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat
(Donor) kedalam tubuh orang sakit (Pasien) secara intravena
2 Jenis Darah/Komponen Darah Komponen darah yang tersedia sebagai berikut :
□ Whole Blood (WB)
□ Packed Red Cell (PRC)
□ Fresh Frozen Plasma (FFP)
□ Cryoprecipitate
□ Washed Red Cell (WRC)
Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai indikasi.
3 Tujuan/ Indikasi Tranfusi □ Anemia karena perdarahan akut
Darah □ Anemia kronik
□ Perdarahan karena kekurangan komponen darah (trombosit,
faktor pembekuan)
□ Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat diberikan
plasma substituti atau larutan albumin
4 Risiko/ Komplikasi Komplikasi tranfusi darah dapat dibedakan atas :
1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh
a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi
tranfusi seperti alergi, sesak, utikaria)
b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari
komponen darah dan infeksi)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian tranfusi :
a. Komplikasi segera (immediate)
b. Komplikasi tertunda (delayed)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan Dokter/Petugas Perawat
jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

(.............................................)
Tanda tangan dan nama lengkap
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang Penerima Informasi
saya beri paraf di kolom sebelah kanannya dan telah memahami

(.............................................)
Tanda tangan dan nama lengkap
PERSETUJUAN/PENOLAKAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH DAN PRODUK DARAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..................................................................................................................................................
Tanggal lahir/Jenis Kelamin : ............................................................. / Laki-laki Perempuan
Alamat : ..................................................................................................................................................
Selaku Pasien/ Ayah/ Ibu/ Anak/ Suami/ Istri dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan
kedokteran berupa pemberian tranfusi darah / produk darah ................................................................................................................
Dengan alasan (Diisi jika memberikan PENOLAKAN) .....................................................................................................................................

Terhadap pasien Rumah Sakit Metta Medika

Nama : ..................................................................................................................................................
Tanggal lahir/Jenis Kelamin : ............................................................. / Laki-laki Perempuan
No. Rekam Medis : ..................................................................................................................................................
Alamat .........................................................................................................................................................................................
Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan beserta manfaat, risiko, komplikasi dan kemungkinan akibat bila tidak
dilaksanakannya tindakan tersebut. Saya bertanggung jawab secara penuh segala akibat yang timbul dari tidak dilaksanakannya
tindakan kedokteran berupa pemberian tranfusi darah / produk darah.
Wib
Padangsidimpuan, ....................................Pukul...............

Yang Menyatakan Saksi Pasien/Keluarga Saksi Rumah Sakit

(...............................................) (...............................................) (...............................................)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap